2016年关于市本级城镇参保职工门诊慢性病的认定等相关.docVIP

绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表 个人编码 类别 职工医保（ ） 城乡居民（ ） 参保机构 姓名 　 性别 年龄 在职（ ） 退休 （ ） 身份证号 　 联系电话 　 单位或村社区 　 申 报病 种 一 有效时限 2年（ ） 长期（ ） 二 有效时限 2年（ ） 长期（ ） 申报资料 □1、门诊病情诊断证明书； □2、门诊病历本； □3、出院证明； □4、一年以上五年以内相关的检查单、化验单； □5、其它：________________________________________ 　 　 申请人（签章）： 　 　 年 月 日 职工单位意见 (盖章) 年 月 日 医保经办机构意见 新增（ ）　 续办（ ） 原已申报病种（ ） 　 （盖章） 经办人： 　 　 复核人： 　 年 月 日 1、本表一式二份，审核后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。 2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效，城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。 3、原发性