武汉市科技企业孵化器4.docVIP

PAGE 8武 汉 市 科 技 企 业 孵 化 器 市 级 认 定 申 报 书孵化器名称： 申 报 单 位： （盖章）推 荐 单 位： 填报人： 填报日期： 年 月 日武汉市科学技术局二〇一六年制一、孵化器基本情况孵化器名称运行主体投资主体地址孵化器负责人姓名： 固定电话： 手机： 联系人姓名： 固定电话： 手机： 传真E-mail注册资金万元孵化器类型□综合 □专业孵化器管理人员共 人，其中大专以上学历 人，占比 %；接受专业培训 人，占比 %孵化器场地面积总面积 ㎡，在孵企业使用的场地面积 ㎡，其中公共会议室、洽谈室 间 ㎡，其他公共服务面积 ㎡在孵企业数现共有 家，其中入孵24个月内 家，25—42个月 家，42个月以上 家毕业企业数共 家，其中近12个月毕业 家创业带动就业共 人，其中大专以上学历 人，占比 %在孵企业拥有自主知识产权情况共 件，其中授权 件，受理 件；拥有知识产权（含受理状态）在孵企业占比 %种子资金规模 万元，2014年1月至今共完成投资 笔 万元创业导师导师人数 人，2014年1月至今开展导师辅导 次公共服务平台个组建时间大学生创业特区是/否；入驻大学生企业数量 家孵化器上年综合服务收入万元孵化器上年上缴税金 万元在孵企业上年技工贸总收入万元在孵企业上年利税总额总额： 万元其中税收： 万元获得场地使用权价格元/平方米/月出租给入孵企业场地价格元/平方米/月孵化器基本情况（不够可加页）二、申报单位意见 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日三、区科技局意见主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 四、市科技局主管处室意见 负责人签字： 年 月 日五、市科技局意见主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日附件目录一、孵化器管理资质1.1、孵化器管理机构工商执照及法人代表身份证复印件1.2、孵化器管理人员花名册及学历、培训毕业（结业）证二、孵化场地2.1、孵化备案证明2.2、孵化场地产权证明、租赁协议（如有请提供）2.3、孵化场地面积分布表三、在孵企业与毕业企业3.1、在孵企业花名册及营业执照、入孵协议3.2、在孵企业毕业制度3.3、毕业企业花名册及营业执照、毕业证书四、种子资金4.1 种子资金账户证明材料4.2 种子资金投资情况表4.3 被投企业投资协议、到账证明、股权变更证明五、公共服务平台5.1、公共服务平台设备一览表5.2、公共服务平台运营情况5.3、大学生创业特区备案表及情况概述（如有请提供）六、在孵企业知识产权6.1、在孵企业自主知识产权情况表6.2、知识产权授权或申请证明材料（各孵化器可根据申报情况自行调整）孵化器管理人员花名册序号姓名性别身份证号学历工作岗位培训情况在职情况说明：1、“学历”栏填写大专以下、大专、本科、研究生；2、“培训情况”填写参加各类孵化器培训班情况，包含参训时间、结业情况等；3、“在职情况”栏填写全职或者兼职孵化场地面积分布表序号房间编号面积（㎡）性质总计总面积 ㎡，其中孵化办公面积 ㎡，公共服务面积 ㎡，孵化器管理机构自用 ㎡。说明：“性质”栏填写：孵化办公、公共服务、孵化器自用在孵企业花名册序号在孵企业名称注册时间入孵时间办公室编号办公面积创业与就业总人数其中大专以上学历毕业企业花名册序号毕业企业名称注册时间入孵时间毕业时间毕业原因毕业去向说明：1、“毕业时间”以颁发毕业证时间为准；2、“毕业原因”栏从“有自主知识产权”“ 连续2年营业收入累计超过1000万元”、“被兼并、收购或在国内外资本市场上市”选择2条；3、毕业去向：毕业迁出后现办公地址。种子资金投资情况表序号被投在孵企业投