常见起搏器功能常心电图.docx

常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。　　?　　常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。一、起搏功能异常?　　起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放　　（1）超感知　　在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。　　（2）电极导线故障　　如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。　　（3）电池耗竭　　表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。磁频降低（与出厂值比较）10％提示应更换起搏器。2．夺获失败　　夺获失败在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波（图11）。但是，有些心电图上P波甚至QRS波群振幅较低、双腔起搏脉冲信号很低，难以准确判断，应首先确认是否存在夺获失败，可参照前面的内容。图11? 间歇性起搏功能异常　　图中可见，第2、3、5、6个起搏脉冲信号后跟随宽大的QRS波群，提示起搏夺获心室。但第1个、第4个起搏脉冲信号后没有跟随QRS波群，说明心室起搏间歇性夺获异常。夺获失败的原因较多，但最常见的是起搏阈值的升高（包括慢性阈值升高、抗心律失常药物的使用和电介质紊乱）和电极导线的脱位（包括微脱位）。可通过检测起搏阈值进行判断。二、感知异常?　　起搏器的感知异常可分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）。1.感知不良　　　　起搏器对心脏自身正常的P波和/或QRS波不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，称为感知不良（或感知低下）。感知不良的主要原因为心电信号变异（包括生理性和病理性）、导线异常、电路故障、电池耗竭和对磁铁的反应等，发生机制是心内电信号的振幅和斜率不够高，不能被心室或心房感知。感知低下的结果是可造成不适当的起搏，从而引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。值得提出的是，起搏器故障引起的感知不良常常合并起搏功能异常（图12）。图12心室感知不良　　图中显示，第3、7、10个起搏脉冲如期发放，没有被前面的自身的QRS波群所抑制，说明起搏器感知功能不良。但由于落在自身心室激动的不应期中，因此未激动心室。余起搏脉冲后跟随相应的R波，提示心室起搏功能正常。　　感知不良发生时，可通过程控降低起搏器感知灵敏度数值，增加感知敏感性，可使部分感知不良得以纠正。此外，如起搏器采用双极导线，可以将感知灵敏度程控得更低，有利于纠正感知不良。?2.感知过度??? 起搏器对不应感知的信号发生感知，称为感知过度（或超感知）。引起感知过度的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号（图13）、T波、电极后电位和交叉感知（心房电极感知心室电信号或心室电极感知心房电信号）。??? 感知过度是起搏器脉冲输出抑制的最常见原因，表现为起搏器间期被不适当感知的事件所重整，导致起搏器刺激或自身QRS波群与随后的起搏搏动之间的间期长于程控的起搏周长。如VVI/AAI起搏器发生感知过度，表现为起搏的停止或起搏间期不适当延长。对于DDD起搏器，当心房感知频率较高的其它信号后，可以出现心室起搏的快速跟踪，甚至发生自动模式转换。感知过度发生时，多数可通过程控起搏器极性（由单极改为双极）或灵敏度（降低，即提高数值）进行纠正。三、起搏频率改变