大连医科大学附属第二医院科研中心公共平台使用申请表5.docVIP

大连医科大学附属第二医院科研中心公共平台使用申请表 申请人姓名 所在院系/科室 一寸照片 （电子版黑白打印即可） 单位 □ 本院；□ 校本部；□ 附一；□ 其他 已获得/攻读学位 □ 博士；□ 在读博士：○ 全日制 ○ 在职（年级： ） □ 硕士；□ 在读硕士：○ 全日制 ○ 在职（年级： ） 项目负责人 联系方式 申请人电话 QQ 学/工号 课题名称 （或关键词） 项目经费 来源 □ 国家自然科学基金项目（○ 重点项目 ○ 面上项目 ○ 青年项目 ○ 国际合作）： 项目编号 ；起、止时间 □ 省 □市 □校级项目：项目编号 ；起、止时间 □ 二院内部经费（名称编号）： ；起、止时间 □ 其他来源经费（名称编号）： ；起、止时间 □ 无在研经费支持 拟申请使用实验室时间 自 年 月 日 起 至 年 月 日止 *导师/项目 负责人意见 签字：