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附 统一编号： 高级管理咨询顾问 资格延续申请表 单 位： 姓 名： 推荐机构： 填表时间： 年 月 日 中国企业联合会管理咨询委员会制  填 表 说 明 1．申请表中的个人简历、主要咨询情况等内容须本人认真填写，填写内容必须，表所列逐项认真填写，表达明确，字迹工整, 计算机排版打印。 表有关栏目填写不下时可附纸填写，但附总数不得超过页。纸张大小: 复印纸一式份,主管留一份备案 高级管理咨询顾问资格延续申请表 姓 名 出生年月 性 别 照 片 在照片右侧需盖 推荐机构齐页章 身份证号 个人E-mail 从事咨询（兼／专） 年限 单位网址 住宅地址 邮编 联系电话 手机 工作单位 部门 职务 单位地址 邮编 电话 现任专业技术职称 职称授予时间 年 月 现级别顾问初次授予时间 年 月 现证书编号 第 次换证 以下填写的内容为资格认证或最近一次资格延续以来的情况 学历变更 毕(肄)业时间 学 校 学制 专 业 学位 证书号 外语水平 语种：□英、□法、□日、□俄、□德、其它（听说读写）程度： 咨询情况 起止 时间 实际 天数 受咨询单位 单位 人数 本人承担课题 咨询组 内职务 完成阶段 完成阶段：Ａ阶段为对企业一般评价和提出原则建议；Ｂ阶段为深入调研和提出具体建议； Ｃ阶段为对具体建议进行实施指导至完成。 最擅长的 咨询内容 1． 2． 3． 4． 授课情况 举办单位 听课人数 课时 讲课内容  撰写论文论著 年月 论文论著题目 发表何处 获奖等级 受训情况 起止时间 天数 受训内容 培训单位 受过何种奖励或有过何种违反法律法规和职业道德行为 提交附件材料清单 1 身份证复印件 2 高级管理咨询顾问有效期资格证书复印件 3 咨询合同或报告书缩影证明复印件或受咨询单位的咨询证明书原件 4 其它 工作 单位 意见 本单位＿＿＿＿＿＿＿同志所填上述情况属实，同意该同志申报延续高级管理咨询顾问资格。 负责人：＿＿＿＿＿＿ 公 章 ＿＿＿年＿＿月＿＿日 主管管理咨询机构（地方、行业协会）推荐意见： ＿＿＿＿＿＿同志于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日认定为高级管理咨询顾问，所报材料属实，同意推荐延续高级管理咨询顾问资格。 负责人：＿＿＿＿＿＿ 公 章 ＿＿＿年＿＿月＿＿日 高级管理咨询顾问认定委员会认定结果： 经审查，同意＿＿＿＿＿＿＿＿＿同志延续高级管理咨询顾问资格。 负责人：＿＿＿＿＿＿ 公 章 ＿＿＿年＿＿月＿＿日 证书编号 有效期限 自 年 月至 年 月