上海乙类大型医用设备申请表样表.DOCVIP

上海市乙类大型医用设备 配置申请表 （含可行性报告） 申 请 单 位 XX医院 医疗机构等级 X级X等 法 人 代 表 XX 设 备 名 称 XXX 主 管 部 门 XX 申 请 日 期 XX年 XX 月 XX 日 上海市卫生和计划生育委员会编制 填 表 说 明 1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会。 2.表1－6由申请机构填写。 表1：医院业务数据信息以上一年度为准。 表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。 3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生和计划生育委员会、医学院校以及企事业局。 5.本表一式六份。 表1 申请配置设备和医疗机构基本