行政许可告知事项7.docVIP

PAGE PAGE 8 行政许可告知事项 (社会医疗机构的设置) 1、《设置医疗机构申请书》； 2、《医疗机构分类申请书》； 3、符合洛阳市区域卫生规划要求 （由区卫生局在设置申请上签署同意设置申请的意见并加盖公章） 4、设置可行性研究报告； 5、选址报告和建筑设计平面图； 6、两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交由各方共同签署的协议书； 7、有资质的金融部门出具的近3个月的申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明； 8、管理人员和卫技人员名单及资格证明（须提交《医师资格证》、《医师执业证》（已经注册过的）、《专业技术资格任职证》、《居民身份证》或其他有效身份证明）； 9、拟设医疗机构的名称； 10、独立承担民事责任的证明及拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）； 11、拟开办医疗机构场所有关房产文件及该地点所属业主委员会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件； 12、合资合作医疗机构的合同或协议书；开办拟设医疗机构的注资或验资证明； 13、申请个体诊所、门诊部的或护理站的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明； 14、有关限制设置条件的证明。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生局 申报材料目录 1、《设置医疗机构申请书》； 2、《医疗机构分类申请书》； 3、符合洛阳市区域卫生规划要求 （由区卫生局在设置申请上签署同意设置申请的意见并加盖公章） 4、设置可行性研究报告； 5、选址报告和建筑设计平面图； 6、两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交由各方共同签署的协议书； 7、有资质的金融部门出具的近3个月的申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明； 8、管理人员和卫技人员名单及资格证明（须提交《医师资格证》、《医师执业证》（已经注册过的）、《专业技术资格任职证》、《居民身份证》或其他有效身份证明）； 9、拟设医疗机构的名称； 10、独立承担民事责任的证明及拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）； 11、拟开办医疗机构场所有关房产文件及该地点所属业主委员会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件； 12、合资合作医疗机构的合同或协议书；开办拟设医疗机构的注资或验资证明； 13、申请个体诊所、门诊部的或护理站的还应提交从事临床同一专业工作五年以上的证明； 14、有关限制设置条件的证明。 设置社会医疗机构申请书 _洛阳市__卫生局： 根据医疗机构管理法规的有关规定,我单位(或本人)拟申请设置____洛阳仙湖医院_________ 诊所(门诊部或医院)，该医疗机构拟选址在XX区XX路111号 ，请予以受理。 联系人： 李四 联系电话附件：1、设置单位（人）的基本情况 2、拟设医疗机构的基本情况 3、拟设医疗机构主要负责人的基本情况 设置单位：洛阳市大地医疗投资管理有限公司 (章) 法定代表人（签字）：李四 2006年 01 月 01 日 附表1： 设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） 洛阳市大地医疗投资管理有限公司 地址 洛阳市XX区XX中路2035号 邮编 471000 单位性质 私营 组织形式 有限责任公司 法定代表人 李四 身份证号 41040019700000001 经营范围 医疗信息咨询（不含限制项目）、医疗管理。 注册资金 2000万元 营业执照或 政府批文 440300000000 备注： 说明： 1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 2、“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 附表2： 拟设医疗机构的基本情况 医疗机构名称：洛阳仙湖医院 拟选地址：洛阳市xx区XX西路20号 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（ 3　） 组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙 （4）个人独资企业 （5）其他 （ 2　） 服务对象：社会 /、群众 服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 诊疗时间：24小应诊 病床数：　　60　　　　　　牙椅数：10台 占地面积：　6000　平方米　　建筑面积：　8000　平方米 建筑面积中业务用房面积： 8000