基本公共卫生服务均等化的项目模板.docVIP

姓名： 个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 周期性健康体检表 周期性健康体检表（男性） 检查日期 年 月 日 责任医生 症状 01头痛 02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 99其他 □ /□/□/ □ /□ 外科 身 高 cm 营养 检查结论： 医生签字： 体 重 kg 皮肤 1正常2潮红 3苍白4发绀 5黄染6色素沉着 9其他 淋巴 1未触及2锁骨上 3腋窝 9其他 甲状腺 脊 柱 关节 四肢 平跖足 泌尿生殖器 肛 门 1正常2触痛 3包块4前列腺异常 9其他 疝 其他 内科 血 压 / mmHg 心 率 次/分 检查结论： 医生签字： 心 肺 神经及精神 腹 部 （包块） 肝 脾 五官科 眼 裸眼 视力 左： 右： 矫正 视力 检查结论： 医生签字： 耳 鼻 口腔咽喉 辅助检查 肺X线 医生签字： 心电图 医生签字： B超 医生签字： 空腹血糖（mmol/L） 医生签字： 血脂 甘油三酯值(mmol/L)： 总胆固醇值(mmol/L)： 医生签字： 肝功能 医生签字： 乙肝病毒血清标志物 HBsAg：1.阳性 2.阴性 □ HBeAg：1.阳性 2.阴性 □ HbsAb：1.阳性 2.阴性 □ HbeAb：1.阳性 2.阴性 □ HBcAb：1.阳性 2.阴性 □ 医生签字： 血常规 医生签字： 尿常规 医生签字： 粪常规 医生签字： 其他 医生签字： 检查结论： 主检医生签名： 姓名： 个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 周期性健康体检表（女性） 检查日期 年 月 日 责任医生 症状 01 头痛 02头晕 03心悸 04胸闷 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困难 09多饮 10多尿 11 体重下降 12乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15手脚麻木17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 99 其他 □ /□/□/ □ /□ 外科 身 高 cm 营养 检查结论： 医生签字： 体 重 kg 皮肤 1正常2潮红 3苍白4发绀 5黄染6色素沉着 9其他 □ 淋巴 1未触及2锁骨上 3腋窝 9其他 □ 甲状腺 1正常2触痛 3包块4前列腺异常 9其他 □ 脊 柱 关节 四肢 平跖足 乳腺 其他 内科 血 压 / mmHg 心 率 次/分 检查结论： 医生签字： 心 肺 神经及精神 腹 部 （包块） 肝 脾 妇科 外阴 检查结论： 医生签字： 阴道 宫颈 子宫 附件 五官科 眼 裸眼 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 检查结论： 医生签字： 耳 鼻 口腔咽喉 辅助检查 肺X线 医生签字： 心电图 医生签字： B超 医生签字： 空腹血糖（mmol/L） 医生签字： 血脂 甘油三酯值(mmol/L)： 总胆固醇值(mmol/L)： 医生签字： 肝功能 医生签字： 乙肝病毒血清标志物 HBsAg：1.阳性 2.阴性 □ HBeAg：1.阳性 2.阴性 □ HbsAb：1.阳性 2.阴性 □ HbeAb：1.阳性 2.阴性 □ HBcAb：1.阳性 2.阴性 □ 医生签字： 血常规 医生签字： 尿常规 医生签字： 粪常规 医生签字： 阴道分泌物镜检 医生签字： 宫颈刮片 医生签字： 其他 医生签字： 检查结论： 主检医生签名： 姓名： 个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中医健康状况评估表（选项） 检查日期 年 月 日 评估医生 目测体形 1瘦型 2中间型