侵袭性念珠菌与曲.pptVIP

侵袭性念珠菌和曲霉菌感染临床比较 —解读2008曲霉和2009念珠菌指南 流行病学——发病率 ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15% 最常见的是念珠菌，占91.4%。其中白念最常见（占40～60% ），但近年来非白念在增加，达50% 其次才是曲霉，占5.9 ～12.0 % 念珠菌是ICU患者血流感染常见的病原体，跃居第三位；有1/2 ～ 2/3的念珠菌血症发生于ICU或外科病房 流行病学——病死率 ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌 侵袭性曲霉感染病死率高达58%～90% ，是免疫抑制患者死亡的主要原因，不过ICU患者发生率低 微生物学 两者都是条件致病菌 念珠菌属酵母菌，包括白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌，是人体的正常菌群 曲霉为丝状真菌，主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等 ，多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中 发病机制 念珠菌感染机制：内源性（血源性） 侵入性操作 解剖生理屏障受损 正常定植于皮肤和粘膜表面的念珠菌 侵入深部组织和血液 侵袭性念珠菌病或念珠菌血症 播散性念珠菌病 曲霉菌感染机制：外源性（吸入性） 吸入环境中曲霉孢子 免疫功能正常时， 不发病， 过敏性曲霉病 肺或鼻窦的局限性感染 免疫功能严重受损时 发展为侵袭性曲霉病或播散性曲霉病 高危因素 念珠菌 重要危险因素有：广谱抗菌药物使用的时间和数量、腹部手术史（尤其是肠道手术）、各种侵入性监测和治疗手段、全肠外营养、入ICU时间 曲霉菌 免疫功能低下患者：使用皮质激素和免疫抑制剂、器官移植、肿瘤化疗/放疗、HIV感染 临床分型 念珠菌病 侵袭性念珠菌病、念珠菌血症、皮肤粘膜念珠菌病、播散念珠菌病（中枢神经系统 、心血管） 曲霉病 侵袭性曲霉病、慢性曲霉病、过敏性曲霉病、播散性曲霉病 （中枢神经系统 ） 临床表现 念珠菌病 最常见的是念珠菌血症，非白念占50%以上 其次是腹腔念珠菌感染，肠瘘和腹部手术后更易发生，以白念为主 曲霉病 主要引起肺部感染，表现为侵袭性肺曲霉病、慢性肺曲霉病或过敏性支气管肺曲霉病 血培养的诊断价值 念珠菌病 阳性率高，是确诊的依据 曲霉病 作用有限，因其结果多为阴性，即使是播散性感染 痰培养的诊断价值 念珠菌病 气道分泌物（包括支气管肺泡灌洗液）分离出念珠菌很少提示侵袭性念珠菌病，不应抗真菌治疗（A-III） 肺原发性念珠菌感染罕见，常见的是血源播散引起的肺损害 确诊念珠菌性肺炎需要病理学依据 曲霉病 痰培养诊断价值非常有限 肺部真菌感染的诊断 与痰培养相比，病理学检查或血培养对于肺部真菌感染更科学、更可靠 根据病理学检查或血培养，肺部真菌感染常见的是曲霉、毛霉、隐球和念珠菌，其中曲霉占50%以上 支气管肺泡灌洗和针刺肺活检虽是确诊的标准操作，但有创、假阴性率高 非培养手段（胸部CT、真菌抗原）应用日益增加 治疗 IFI临床表现无特异性、缺乏早期诊断手段、病死率高，因此不能等待明确诊断才治疗。一旦拟诊，就可以经验性治疗 进一步检查（血培养、胸部CT、真菌抗原），可减少不必要的经验性治疗，减低耐药和费用 疗程 念珠菌病 念珠血症有明确的推荐疗程，对于无明显转移性并发症者，建议在血培养转阴、症状缓解及粒细胞恢复后继续治疗2周 对侵袭性念珠病无推荐疗程 曲霉病 疗程尚不确定，一般建议侵袭性肺曲霉病的治疗至少持续6~12周；对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗，直至病变缓解