从抗菌药物的合理与优化应用到经验性抗菌治疗2012ppt课件.pptVIP

肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69% 机制：肠道细菌移位 大肠埃希菌最为常见，其次为肺炎克雷伯菌 阳性细菌肺炎链球菌及肠球菌属等亦常见 葡萄球菌少见，约占2%~4% 厌氧菌及微需氧菌少见 不同感染部位的常见病原体 熟悉不同部位感染的病原菌 严重全身性感染 明确感染的严重程度 感染 激活炎症/凝血系统 适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 然而，病死率仍达 28%-50% 多器官功能衰竭 从发病机制判断感染的阶段及程度 器官损伤及症状期 多器官功能衰竭期 凝血及血管损伤期 炎症激活期 评估细菌的耐药性 关注流行病学变迁趋势 关注常用抗菌药物的疗效 分析ESBL和AmpC产生与抗生素疗效关系 关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 关注多重耐药的PRSP，VRE 注意少用抗生素的疗效，如四环素类、磷霉素等 分析是否为单一或多种致病菌所致的感染 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 经验性抗感染治疗的三步骤到合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 分析病原体 －有的而放矢！ 明确严重性 －广谱 VS 窄谱？ －单药 +/VS 联合？ 评估耐药性 －到位而不越位！ 经验性抗菌治疗的两个金方法 1. 尽早进行治疗 2. 尽可能正确治疗 经验性治疗的最佳时机 1小时内开始治疗： 血流动力学参数不稳定、免疫功能极度低下的患者 8小时内开始治疗： 生命体征相对平稳、诊断明确的患者 24小时内开始治疗： 疑似感染的相对稳定的患者 * 肝脏疾病合并细菌血流感染死亡危险因素分析 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 14 71 肝脏疾病 住院史 伴脓毒性休克 不明原因血流感染 起始未充分治疗 致病菌多重耐药 OR P值 2.53 (1.00–6.51) 0.02 2.33 (1.21–4.49) 0.005 7.17 (1.35–70.63) 0.005 3.12 (1.61–6.06) 0.001 6.46 (3.17–13.33) 0.001 4.17 (1.99–8.84) 0.001 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. * 起始未充分治疗显著增加患者21天死亡率 患者21天死亡率 P0.001 起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的3倍以上 Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者21天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗  提高初始治疗成功率的几个因素 提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手： 诊断正确是治疗的前提 　－贯穿始终的问题，并不断修正 充分评估宿主因素 　－矫正不利感染控制的因素 选择正确的抗感染治疗方案 　－病原体与抗菌药物 恰当应用非抗菌药物治疗手段 抗菌药物与耐药菌株的关系 抗菌药物 可能导致的耐药菌株 青霉素类 近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重 对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌