病厉书写规范.pptVIP

日常病程记录2 4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。 5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 日常病程记录3 7）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。 8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。 日常病程记录 评分说明 病程记录内容应客观、真实，1～8项中记录不规范或缺，扣0.5分/处，有缺、不真实扣1分。 病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣1～2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 未按时记录、或缺应有查房记录，扣2分/次。 用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分； 日常病程记录 评分说明 使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。 病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣0.5分。 非执业医师书写的各记录，无执业医生、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。 有创诊疗记录（4分） 有患者知情同意书。 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，有关体征（特殊情况除外）、操作医师签名。 操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。 a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。 b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。 c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。 知情同意（15分） 1）非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。 2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。 评分要求 知情同意 3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。 4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。 5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者关系。 评分要求 知情同意 a.放化疗、大剂量（甲基强的松龙针≥500mg/天）或疗程5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。 b.知情同意书记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。 c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。 知情同意 d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。 e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。 f.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。 围手术期记录 （15分） 1）术前须有主刀查房记录 （急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术的可不要求） 2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。（急诊例外） 3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 评分要求 围手术期记录 4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等）。 5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。知情谈话包括＞200元材料使用等。 6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。 评分要求 围手术期记录 7）手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断