上消化道大出血诊断和治疗图文ppt课件.pptVIP

成都中医药大学附属医院 重症医学科 张松;患者杨某某，男，56岁;既往史：乙肝“小三阳”。;查体：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志嗜睡，检查欠合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（+）。 ;目 录;两个问题？; 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。 ;;;定义;出血原因;上消化道大出血的常见部位;上消化道出血的常见病因;发病概率;基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。 ;--各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。 --消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。;--乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。 ;---非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。 --严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。 ;---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。 ;---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。 ---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。;临床表现; ;呕血多呈咖啡色—??暗红色——鲜红色;出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。 出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常 出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高 ; 多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 ★注意排除感染引起的发热;肠源性，肾前性，肾性 ;开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆;实验室检查:;辅助检查;诊断和治疗－内窥镜;内镜检查早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。 如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6-12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80%一90%。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。有经验的医师可很快完成这一检查，并不增加病人的危险。;镜下Forrest分级;三腔二囊管;;腹腔动脉或肠系膜上动脉造影;X线钡餐检查;食管轮廓呈虫蚀状、串珠状改变 ;处理原则--只要确定有呕血和黑便，都应视为紧急情况收住院或重症监护病房。不管出血的原因如何;临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测CVP. ;门脉高压食道胃底静脉曲张;门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。 门静脉的左、右两干分别进人左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇人肝小叶的中央静脉，再汇人小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。 所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。;门静脉的血流受阻、血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。 临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。;;七条属支;门体交通支（portosystemic collateralization）： 1.胃底、食管下段交通支 2.直肠下段、肛管交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支 ;肝的分段;肝动脉及门静脉;门脉高压的后果;门静脉;;非门