2018年江苏社会组织参与艾滋病防治之高危人群干预类项目申请书.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT10 中国全球基金艾滋病项目社会组织项 项目编号 2018年江苏省社会组织参与艾滋病 防治项目申请书 申请项目名称 （项目名称为申报单位名称+目标人群+项目内容概述，如“XXX社会组织男男性行为人群干预项目”） 活动领域 填写申请项目对应的活动领域编码，具体见填表要求“4”。 申请经费金额 总额（人民币（大写）元）（￥） 申请机构名称 请填写申请机构全称（与培育基地联合申请的社会组织请填写以下“联合申请的社会组织信息”） 申请机构类别 请在选项前“?”打“√” ?民政部门登记的全国性社会组织 ?省级及省级以下民政部门登记社会组织 ?社会组织培育基地 申请机构信息 请具体填写申请机构联系人及电话、通信地址和邮编 申请机构 负责人签名 负责人姓名及签字，有公章的加盖公章 联合申请的 社会组织信息 （如与培育基地联合申请，请填写联合申请的未登记社会组织全称、联系人电话及具体的通信地址和邮编） 属地疾病预防控制中心信息 省（直辖市/自治区）市（地）县（区）疾病预防控制中心 填报日期： 年 月 日 填表要求： 凡是申请社会组织参与艾滋病防治项目的社会组织，均需要填写本申请书，填表前请仔细阅读填表要求。 申请书将作为项目申请和评审的重要依据，必须实事求是，逐条认真填写，保证信息的真实性和严肃性。如果申请书的填写有遗漏部分，将被视为无效申请。如在后期发现申请书中有不实之处，将视为无效申请，并终止对项目的支持。 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。 申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群相关信息，项目活动领域包括： 序号 活动领域名称 A-1 针对失足妇女（FSW）开展活动 A-2 针对男性同性性行为者（MSM）开展活动 A-3 针对吸毒者（DU）开展活动 A-4 针对青年学生开展活动 B 针对感染者和病人（PLWH）随访管理及关怀救助开展活动 预算真实合理、依据清楚，具体参见预算编制要求。 项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员，本人要在项目申请书上签字；所有签字须本人手写。 申请书中第一次出现外来语要用中文进行说明，第一次出现缩写词，要标注全称和中文。各栏空格不够可自行添加。 申请书用A4纸打印/复印，于左侧装订成册，签字盖章后通过邮政邮寄。 申请书基本信息 申请项目名称 （必须与封面的项目名称保持一致） 项目实施时间 项目计划开始时间（年/月） 项目计划结束时间（年/月） 项目实施地区 XXX省（区、市）XXX地区XXX市（县）XXX区（乡镇） 项目目标人群 FSW MSM DU 申请机构项目组主要成员 序号 姓名 专职/兼职/志愿者 联系电话 项目分工 （整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他），（框选、可多选、加其他） 签名 1 请选择一种 本项目中承担的工作 2 3 4 （表格可自行添加，与培育基地联合申请的社会组织填写表1.6） 与培育基地联合申请的社会组织项目组成员 序号 姓名 专职/兼职/志愿者 联系电话 项目分工 （整体负责、具体实施、财务管理、督导评估、技术指导、日常管理、信息报送、其他），（框选、可多选、加其他） 签名 1 请选择一种 本项目中承担的工作 2 3 4 （表格可自行添加） 项目申请书详细内容 2.1背景分析 背景与意义 1.若无2017年上述数据，则填写最近一年的数据，并在“疫情特点”描述中对数据时间进行说明。 2.若无法获得相关数据，在横线上填“/”。 当地艾滋病估计数 （人） 报告数 （人） 疫情特点 目标人群估计数 （人） 服务覆盖人数 （人） 2.2项目目标 2018年 1. 接受艾滋病检测及干预的人数______ 2.估计检测新发现阳性人数______ 3. 估计检测新发现阳性后转介治疗人数______ 4.其他__________________________________ 2.3项目活动内容 序号 活动名称 活动内容 （详细描述活动的具体内容、方式、地点、人数、天数和预期的产出） 时间 1 2 3 4 5 6 （表格可自行添加） 2.4项目质量控制 请说明在项目实施过程中如何进行自我检查和评估，如何进行质量控制？ 2.5项目风险分析 项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险，避免和解决风险的有效措施） （举例：目标人群流动、工作人员及志愿者流失、信息泄露） 风险1: 对策1： …… 2.6项目预算 2.6.1项目预算明细（民政部门登记社会组织NGO或与培育基地联合申请项目的未在民政部门登记社会组织CBO填写） 序号 活动名称