留观病人知情-同意书.docVIP

疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 患有：□糖尿病酮症酸中毒 □糖尿病酮症 □糖尿病高血糖 □甲亢危象前期 □亚急性甲状腺炎，同时合并□低钾周期性麻痹 □高血压危象 □高血压脑病 □电解质紊乱 □脱水 □急性上呼吸道感染 □急性胃肠炎 □ ，需要在内分泌病房进行短期观察治疗，以减缓或阻止病情恶化。 拟实施的医疗方案名称： 1）一般常规化验检查：血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化检查；血沉；凝血分析等； 2）药物治疗（根据病情□内勾选）：□维持水电解质平衡及对症支持治疗；□口服降糖药治疗；□胰岛素治疗；□胰岛素联合口服药治疗；□糖皮质激素治疗；□抗甲状腺药物治疗；□降压治疗；□抗感染治疗；□其他： 我已知情理解自愿选择并承担选择的风险及结果（□内勾选）：□接受该方案；□拒绝该方案。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 诊疗潜在风险和对策 医生告知我针对疾病及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策： 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早发现并发症和潜在的其它疾病，但检查项目的增多会导致医疗支出的增加。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响。 我理解进行血样检测，需要静脉穿刺取样，针刺处会感到疼痛、有时会出现青紫。 我理解患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其它疾病者，不管在住院前还是住院后，都存在发生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反应等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生，将得到全力抢救。 我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题，非本专业的疾病需要其它专业科室进行诊治，本病房将给予应有的协助。 我理解由于现有的医疗水平条件的限制，疾病本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，留院观察期间不可能完全达到治疗目标，需要我积极配合，门诊坚持治疗，才能延缓疾病的进展。 我理解留院观察期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物治疗不良反应的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应，将得到全力抢救。 7. 我理解治疗结束前不应擅自离开病区。由于我因故坚持离开病区、医院而引起的任何意外情况后果自负。我理解老年人和体弱者，为避免走失、跌倒等意外发生，应有家属或陪护人员陪护日常生活。 8. 我理解如果我要提前自动结束治疗离院，应向值班医生说明并签字，因在医院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，发生意外后果自负。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 一是作为领导干部一定要树立正确的权力观和科学的发展观，权力必须为职工群众谋利益，绝不能为个人或少数人谋取私利。要立志做大事，把心思用在工作上，用在干事业上，用在为职工群众谋利益上。领导干部只有严于律己，公正严明，职工