产前诊断等方面的母婴保健技术服务执业许可证核发.DOCVIP

母婴保健技术服务执业许可 校验申请书 □产前诊断项目 申请单位 法定代表人（主要负责人） 申请日期： 年 月 日 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 广东省卫生计生委 2013年12月  填 写 说 明 一、此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可校验专用。 二、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 三、法人代表：医疗保健机构法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人。 四、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 五、本申请书应附如下资料： 1、《母婴保健技术服务执业许可证》、工作报告 类别 妇幼保健院（ ） 综合医院（ ） 专科医院（ ）其它：（请注明 ） 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 变 动 情 况 与当初批准时相比，无任何变动 □与当初批准时相比，在 、 、 、 、方面有变动，具体见下表。 人 员 变