企业职工因病提前退休住院就医信息核查申报表.DOCVIP

企业职工因病提前退休住院就医信息核查申报表 单位（章）： 序号 姓名 身份证号 社会保障卡号 就医医院 就医起止日期 核查意见 核查人员 编号 1 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 备注：此表可复制加页，多页时需加盖骑缝章。申报时一式两份。 填表人签字： 联系电话： 手机： 附件1附件2 2017年度申请办理因病提前退休人员资格认定表 填报单位（章）： 姓 名 性 别 出生年月 个人社保编号 身份证号 参加工作时间 年 月 日 缴费截止时间 2017年底 缴 费 情 况 缴费年限（含视同缴费年限）： 年 月 视同缴费年限： 年 月；实际缴费年限： 年 月 在原国有、集体企业缴费年限（含视同缴费年限） 年 月 在原国有、 集体企业 工作简历 企业名称 起止时间 企业