母婴保健技术服务执业许可申请表解析.pdfVIP

附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 婚前医学检查 请 技 结扎手术、终止妊娠手术 术 服 产前诊断 务 项 遗传病诊断 目 其他 提交文件目录： （1）《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申 请登记书》； （2 ）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3 ）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》： （4 ）开展母婴保健专项技术服务的可行性报告； （5 ）符合当地区域卫生规划，市、县级卫生行政部门意见； （6 ）其他有关材料。 申请单位： （章） 年 月 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文件 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 附表2 －1 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许 可证》时专用。 2 ．医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6 号文件《卫生单位名称 代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3 ．附表2 －2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能 填一个。 4 ．附表2 －2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填一个。 5 ．附表2 －2 服务对象 填写要求同4 。 6 ．附表2 －2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的 主管单位的法定代表人姓名。 7 ．附表2 －3 在科室设置情况表的 内用划“√” 方式填报。 8．附表2 －3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组） 的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报 到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9 ．附表2 －4 在每项空格中填写相应项目的人数。 10．附表2 －4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母 婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11．附表2 －5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基 本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2 －2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2 ）集体（3 ）私人（4 ）中外合资合作（5 ）其他 （ ） 隶属 （1）中央属（2 ）省、自治区、直辖市属（3 ）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属（4 ）省辖市区、地辖市属（5 ）县（旗）属（6 ）街道办事处属 关 系 （7 ）乡镇属 （8 ）村属（9 ）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 法 姓名 性别