心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理 课件.ppt

1 心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理 山东省千佛山医院麻醉科 王月兰 2 目前整个医疗状况分析 中国近年来的剖宫产率骤升37-60% 心脏病的孕产妇机率增加 心脏病孕产妇风险、死亡率7-10％ 社会医疗环境恶劣 人们观点与理念扭曲：选时辰，，， 麻醉医生的风险与无奈：手术很简单，拿出孩子很快的，，，，而主要麻醉危险，，，， 3 麻醉医生之困惑与无奈 安全 质量 效益 4 心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？ 心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？ 此类病人的剖宫产术围术期风险评估？ 此类病人最严重的或致死的因素及环节？ 麻醉管理在此类病人中的要求及关键 麻醉方法的选择与心功能状态关系 围术期麻醉医生应该掌握 5 孕妇患有心脏疾病种类 产妇死亡的三大原因 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 产后出血 合并风湿性心脏病最常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，在中国孕产妇死亡占第二位 6 孕妇患有心脏疾病种类 风湿性心脏病：主要二尖瓣病变为多见 先天性心脏病：房、室缺、PDA等 心肌病：主要是心肌炎、特发、肥厚心肌病等 妊娠期综合征伴发高血压等：先兆子痫 7 各类心脏病的共同点 心脏瓣膜病变：通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常；进一步发展而导致心输出量下降 先天类：心脏血液流出通道口异常及后期导致肺高压、心肌收缩力降低 心肌病：心肌收缩力和心脏起搏点异常 缺血性心脏病：氧供需失衡 机体（麻醉医生）：通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量 8 妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点 9 妊娠不同时期孕妇自身特点 CO:10-12W升高; 20-24W达高峰，增加30-40%;产后2W恢复 心跳速度:10次/min 血容量:6-10W增加，32-34W达高峰，增长30-50%, RBC增长18%，血浆量增长50%左右,形成“生理性贫血” 氧消耗量增加20%；子宫增大致横隔抬高-RV压力增加－加重心脏负担 10 妊娠不同时期孕妇自身特点 循环血量增加 体循环阻力增加 肺阻力增加 心脏做功增加 心脏能量及氧消耗增加 每次宫缩300-500m1血液进人血循环，每次宫缩增加LAP15%，CO增加20%，MAP增加10%；CO累积增加40%-60% 11 妊娠不同时期孕妇自身特点 宫缩疼痛刺激下！！！ 12 妊娠不同时期孕妇心肌缺血 13 妊娠不同时期孕妇心脏AF 14 妊娠不同时期孕妇心律失常 15 风险评估 16 风险评估 了解病史：休息、活动 病情发展：药物干预情况 相应检查：超声、胸片、听诊、造影等 目前孕妇身体状态 需要进一步检查 评估目前孕妇综合耐受与危险性 心功能、ASA分级、METs值 17 Five risk factors 252 completed pregnancies in patients with cardiac disease Prior cardiac events:heart failure, transient ischaemic attack or stroke Prior arrhythmias :symptomatic brady- or tachy-arrhythmia requiring therapy New York functional class II or the presence of cyanosis. Valvular or outflow tract obstruction (aortic valve area of less than 1.5 cm2 or mitral valve area of less than 2 cm2. Left ventricular outflow tract pressure gradient of more than 30mmHg EF 40% 18 Five risk index predictive of poor maternal and fetal outcome: Prior cardiac event Poor NYHA functional class or cyanosis Left heart obstruction Systemic ventricular dysfunction lower APGAR scores and lower birth weight Subhamay Ghosh.Anesthetic Management for Cesarean Delivery in a Patientwith Severe Aortic Stenosis and Severe Obesity. OBES SURG (2011) 19 Cl