脑外伤护理查房临床医学医药卫生专业资料ppt课件.pptVIP

脑外伤护理查房 骨二科 刘芹 病情介绍 患者55床余宗高，男，54岁，于2014-5-2以“面部软组织伤，右手食指，中指骨折”收入院，诉骑自行车不慎摔倒，感头面部及双手疼痛半小时，当即昏迷，数分钟自行清醒，逆行性健忘。查体T36.5℃ P68bpm R20bpm BP170/100mmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青紫，面部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指明显肿胀，末节背侧裂开，中指指骨可见骨折外露，伸肌腱止点处撕裂，活动性出血，左手背明显肿胀，手指伸曲活动可，末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝合加肌腱吻合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症支持治疗，查头部CT提示右侧 额 叶脑挫裂伤，给予活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症治疗。于2014-5-9出院。 主要内容 1.瞳孔的观察 2.肢体活动情况 3.格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 4.颅脑损伤的严重程度分类 5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 6意识状态的判定和方法 7脑挫裂伤的概念及临床表现 8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措施 1 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5-4mm，对光反应 灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应、间接光 反应。 直接光反应：正常的现象是光照的瞳 孔收缩。 间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也 同时缩小。 2 肢体活动情况 肌力的分级：0-5级共六级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级： 肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）： 临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12-14分为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表(GCS) 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应1 有音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1 该患者会诊评分15分 睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如： 以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激、 至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情， 不能评2分。 无反应：对于刺激无反应 C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表 示。 语言反应 回答正确：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居 住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 回答错误：可应答，但有答非所问的情形，定向能力障 碍，有答错情况。 吐词不清：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 有音无语：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫 声。 不能反应：无任何反应 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。 肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出