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受理号： 受理日期： 年 月 日 医疗机构制剂注册申请表 制剂名称：XXX蜜膏 申请人：XXX医院 （公章） 国家食品药品监督管理局制 制剂名称 通用名称 XXX蜜膏 汉语拼音 XXX Migao 制 剂 类 别 制剂 剂 型 蜜膏剂 规 格 每瓶装50g 是否委托配制 是 处 方 （包括所用辅料） 一枝蒿、XX、XX、XX、樟脑、炼蜜 配制工艺 （包括所 用辅料） 将药材粉碎，过XX号筛，灭菌，加炼蜜适量，搅匀，制成1000g，即可。 适应症或者 功能主治 活血、消肿。用于XXXXX等病证。 用法用量 外用，用量视患处大小而定。取XXX固定，XXX天换药一次。 申请人 单位名称 XXX医院 《医疗机构制剂许可证》编号 新2010000XXHZ 制剂配制地址 乌鲁木齐市XX路XX号 联系人 XXX（签字） 电 话 1234567 委托配制 制剂配制单位名称 XXX有限责任公司 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 新J0000XX 制剂配制地址 乌鲁木齐市XX路X号 制剂配制单位法人代表 XXX （签字及公章） 联系人 XXX （签字） 稳定性试 验研究项 目及结论 对三批