脑外伤护理查房_3ppt课件.pptVIP

10月份护理查房 院ICU 何丹 查房目的 1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。 3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。 患者病历简介 患者 13床 俞明涛 男 30岁 住院号：231214 入院时间：2014-9-27 17：28 诊断： 多发伤：①Ⅲ级脑外伤，双侧额部硬膜下小血肿，左侧顶 部硬膜外小血肿，双侧额叶挫伤、小血肿，蛛网膜下腔出血、脑肿胀，左侧额顶骨骨折，颅底骨折，头皮血肿。 ②胸部闭合性损伤，左肺挫伤，前纵隔血肿，双侧胸腔少量积液，胸骨骨折。 ③多处软组织挫伤。 病情介绍 患者因“高处坠落伤后意识不清1小时”入院 患者约1小时前约从3米多高处坠落，具体受伤经过不详，伤后当即意识不清，伴口鼻溢血，无呕吐，呼吸困难，无大汗淋漓，无四肢抽搐等不适，被人送入我院。 查体：T36.5℃ P141次/分 R7次/分 Bp138/91mmHg GCS5分，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D=4mm，光反射消失。左侧眼周青紫肿胀、球结膜水肿明显，口鼻腔溢血明显。颈软。双肺呼吸音粗，呼吸音偏低，未闻及明显啰音，心率141次/分，心律齐，心音可。腹平软，肠鸣音可。四肢可及散在擦挫伤，未见明显畸形。 辅助检查： 2014.9.27本院头部CT提示双侧额部硬膜下小血肿，左侧顶部硬膜外小血肿，双侧额叶挫伤、小血肿，蛛网膜下腔出血、脑肿胀，左侧额顶骨骨折，左侧眶上壁、内侧壁骨折，左侧眼内直肌损伤伴球后积气，左侧眶部、左侧顶枕部头皮血肿，双侧筛窦积液。颈椎CT提示颈椎及附件未见明显骨折，颈椎骨质增生。胸部CT提示左肺挫伤，支气管炎，前纵隔血肿，双侧胸腔少量积液，胸骨骨折。腹部CT提示左肾小囊肿。骨盆CT提示右侧骶髂关节退变 。 患者于9月27日18：30在全麻插管下行双侧去骨瓣减压+血肿清除术。20：３５返回病房，至次日７时头皮下引流量７５０ｍｌ． 同日23：33分行右侧胸腔闭式引流术，至次日７时引流量８００ｍｌ。 9月30日10：08行左侧胸腔闭式引流术，至次日引流量７５０ｍｌ。 观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 8.了解患者心理需要。 护理问题或护理诊断 1. 脑疝 2. 脑组织灌注异常 3. 疼痛 4. 烦躁、焦虑、紧张 5. 呼吸型态紊乱/气体交换受损 6. 清理呼吸道无效 7. 水电解质紊乱 8. 营养失调：低于机体需要量 9. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 10. 排尿模式改变 11.自我形象紊乱 12.知识缺乏 13.皮肤完整性受损 护理措施 1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。 3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。 4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。 5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 6．饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 8.加强基础护理 ： 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30°，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；