脓毒症及其抗菌素治疗策略课件.pptxVIP

脓毒症及抗菌药物治疗策略河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院 闫永彬 河南中医一附院 2016-10-15 郑州儿科五病区（感染、消化病区） 河南中医一附院 毛细支气管炎支气管肺炎反复呼吸道感染感染性喘息等 HP相关胃炎便秘再发性腹痛 腹泻等EB病毒感染不明原因发热川崎病 发热出疹性疾病等 发热组 呼感组 消化组★★★（ekwbq412@126.com）内容提要 河南中医一附院 药动及药效学（PK/PD）…用对药？一个病例脓毒症 河南中医一附院 某男，1.3岁，重症肺炎入院(15-12-27)。PCT1. 49， CRP26，血小板110,白细胞2.2，中性粒细胞减少1.0。怀疑细菌感染，给予头孢曲松钠治疗。 第二天：高热，精神极度差，血小板61,白细胞1.3，中性粒细胞0.47；血压70/40；毛细血管再充盈时间5s。 初步诊断：感染相关嗜血？感染性休克？ 最终诊断？ … 第一部分 河南中医一附院 脓毒症—是鸡肋吗？脓毒症概念（1991年）脓毒症 河南中医一附院 SIRS 感 染 （可疑或已证实）1991年ACCP/SCCM的新的定义感染界定脓毒症 河南中医一附院 严重脓毒症脓毒症 河南中医一附院 脓毒症加下述表现之一：1或2加两个或以上的其他脏器功能障碍（神经、肾脏、血液、肝脏）： 1.心血管功能障碍：1小时内静脉输入等张液体（40ml/kg）仍有（1）血压下降；（2）下列2条：代谢性酸中毒、动脉血乳酸增加2倍以上、无尿，尿量﹤ 0.5ml/(kg.h)、毛细血管再充盈时间﹥5s、中心与周围温差﹥3℃； 2.呼吸功能障碍：氧合指数﹤300mmHg、PaCO2 ﹥65mmHg、吸氧浓度﹥0.5时才能维持血氧饱和度≧92%、需要机械通气； 3.神经系统：Glasgow评分≦11分，精神状态急剧改变伴评分从基线下降≧3分； 4.血液系统异常：血小板﹤80 ×109/L或3天内从最高值下降50%、标准化的PT ﹥2； 5.肾脏功能异常：血清肌酐超过各年龄组正常值2倍以上； 6.肝脏功能障碍：ALT2倍于同年龄正常值上限、总胆红素﹥4mg/dl。脓毒症发生发展机理脓毒症 河南中医一附院 脓毒症机理特点脓毒症 河南中医一附院 再看这个病例脓毒症 河南中医一附院 第二天下午：复查凝血四项、甘油三酯、血清铁蛋白、NK细胞无异常，基本排除嗜血、DIC，未行骨穿。血压76/40（经补液后）；毛细血管再充盈时间5s； PH7.30，BE -10；ALT80; 经丙球、甲强龙好转3天后：体温正常，精神好，血常规基本正常，其他复常 。 思考： 1.循环系统+血液系统、肝损、精神状态急剧改变+排查嗜血、DIC+治疗有效:严重脓毒症）； 2.脓毒症是病原体开辟的新战场，有独特的诊断、治疗及预后规律； 3.双线作战，避免战略失误。 第二部分 河南中医一附院 抗菌药物的治疗策略—选对药！抗菌药物应用方式抗菌药物治疗策略 河南中医一附院 经验性治疗： 已经发生感染，但尚未明 确感染的微生物。目标性治疗： 已经获得致病菌的药物敏 感性调查结果。预防性用药：具有感染高危因素患者用药。经验性治疗和目标性治疗抗菌药物治疗策略 河南中医一附院 社区感染头孢吡肟、头孢曲松医院内感染 G-杆菌头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南G+球菌万古霉素或去甲万古霉素真菌白念首选氟康唑非白念或曲霉菌选择伊曲康唑或两性 霉素B目标性治疗主要根据药敏试验，但往往还是无奈的经验性治疗延续！？ 抗菌药物治疗策略一附院儿科2014年细菌分布情况 河南中医一附院 抗菌药物治疗策略链球菌属对抗菌药物的耐药率 河南中医一附院 16株肺炎链球菌的药物敏感率 抗菌药物治疗策略 预防性用药 河南中医一附院 预防目的：预防暴露、预防疾病、预防复发；大部在外科术前或早产儿；HIV感染者的预防用药指南 （卡肺，真菌，病毒，细菌）；门诊病毒性呼吸道感染的小婴儿？中性粒细胞低下？其他具有感染高危因素患者？ ---免疫抑制剂、创伤烧伤。主要分歧点：是否导致耐药菌产生？ 抗菌药物效果判断抗菌药物治疗策略 河南中医一附院 高热的危重病人（观察24~72小时，以小时为时间判定单元）。临床观察：体温、三常规、感染中毒症状、细菌学培养、免疫指标、检查指标：胸片、CT、MRI、超声等。 儿童脓毒症的针对治疗抗菌药物治疗策略 河南中医一附院 Rello观察：大量丙球治疗严重腹腔感染，病死率从31.6%降到6.7%，脓毒症休克的从71.4%到36.4。另研究表明，丙球可缩短住院时间和并发症。 抗菌药物无效时的思路抗菌药物治疗策略 河南中医一附院 a.抗菌药物不能覆盖细菌（选对药了吗）？ b.患者是复合性感染（同类或不同类）？ c.抗菌药物所针