《深静脉穿刺置管术及CVP的测量》课件.ppt

深静脉穿刺置管术甘肃省第二人民医院重症医学科封德梅; 20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用，常用于脱水、失血和血容量不足，各类重症休克、心力衰竭和低排综合征，以及其他重危病人。;适应症：监测中心静脉压；静脉输液、给药；静脉高营养疗法；抽取静脉血、放血或换血；插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管；急诊血液净化疗法。;什么是中心静脉; 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz气囊漂浮导管监测 c PiCCO连续心排量监测;准备工作;;;;;;;;;;2、外套管针法：用14、16号针穿刺好血管，然后自针孔中插入16、20号导管。 缺点：穿刺针太大，易损伤血管；当穿刺不顺利时，不得向外抽拉，易切断导管;3、带针芯穿刺针法：主要用于小动脉穿刺置管，设备简单，操作容易。; 深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。;一、颈内静脉穿刺插管;颈内静脉的解剖特点颈内静脉从颅底静脉孔穿出，包裹在颈动脉鞘内，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉外侧下行。颈内静脉上段在胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段在胸锁乳突肌两个头的后方，下端位于位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。该静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后进入右头臂静脉。;;;2、穿刺途径 1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60o角进针约2cm； 2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30o角，沿中线平行进针； 3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺 ;;;3、操作（1）患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°-30°。（2）常规消毒铺巾，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。;（3）中间径路 以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全，肝素生理盐水的注射器接上静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45°～60°。;;（4）进针深度 一般深度是3.5-4.5cm，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针。;（5）Seldinger法用钢丝导引者可从穿刺针内插入导引钢丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下组织或静脉。;（6）将导管套在导引钢丝的外面，导引钢丝必须伸出导管尾端，用左手抓住导引钢丝，右手将导管与钢丝一起插入，导管进入静脉后，边进导管，边退钢丝，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房口处约10cm左右，退出钢丝，回抽血液顺畅，用肝素生理盐水冲管，固定导管，覆盖敷料，导管接测压装置或输液。;优缺点优点：颈内静脉穿刺成功率高，重危病人可经静脉快速输血、补液和给药，导管位于中心循环，药物起效快，可监测中心静脉压，可经导管鞘插入漂浮导管，并发症少，相对较为安全。缺点：插管后颈部活动受限，固定不方便。;二、锁骨下静脉插管;锁骨下静脉的解剖特点锁骨下静脉是腋静脉的延续，直径1～2cm，起于第1肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第1肋骨，前斜角肌厚约10～15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开；静脉在锁骨下内1/3及第1肋骨上行走，在前斜角肌内缘与胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，左侧较粗的胸导管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合；在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。;;2、穿刺途径常用锁骨下途径;3、操作方法常规消毒铺巾，仰卧位，去枕，头低15°，局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。;在锁骨中、内1/3段交界处下方1cm定位，右手持针，保持注射器和穿刺针与额面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，进针深度一般为3～5cm，，穿刺针进入静脉后，即可回抽到血，旋转针头，斜面朝向尾侧，以便导管能顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。;;优缺点优点：可长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。缺点：并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。;三、股静脉穿刺插管; 股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，但易