血液透析血管同路的研究与应用发展ppt课件.pptVIP

血液透析血管通路的研究与应用进展叶朝阳 林曰勇;1 血管通路的基础研究; 有报道表明[3,4]，动静脉内瘘吻合的血管走行显著影响吻合血管内膜的增生情况。由于吻合的静脉流出道走行不同，造成血管静脉壁受到的血流冲击力(血管壁受到的剪切力）影响不同，因而导致静脉壁内膜增生不均衡，吻合口后弯曲明显的静脉显示内膜和中层增生明显，容易造成吻合口狭窄(向心性增生）。而没有弯曲的静脉输出道血管壁通常没有明显的吻合口狭窄，表现为偏心性增生。研究者建议可以采用计算机模拟内瘘的走行情况给患者制作最佳的血管内瘘。关于动静脉内瘘口狭窄的细胞增生时效性研究：有作者报道，内瘘吻合后，在术后的2～7天可以见到内膜、中膜和外膜细胞浸润，以及开始了细胞增生，7 天后可以见到内膜出芽式增生；中膜增生的强度明显弱于外膜；28天后主要是外膜和内膜增生，但是42天后，中膜和外膜的增生就消退了，但内膜的增生仍然继续。上述研究提示：抗狭窄的预防性用药应该在早期使用才有效，血管外周用药应当在第一周内使用。 ; 意大利作者[5]报道内瘘狭窄与Adducin基因有关，Adducin是细胞骨架蛋白，由ADD1,ADD2,ADD3基因编码，ADD1 460Trp等位基因与氧自由基产生有关，初步研究结果提示, ADD1 460Trp 等位基因与氧化应激、内皮失功导致内膜增厚、以及终末器官损害有关。 1.2 自体内瘘内膜增生的干预机制研究 细胞生物学研究[6-8]：采用药物Sunitinib(舒尼替尼)做体外细胞培养实验，了解其对血管内皮细胞、血管平滑肌细胞增生和迁移的干预作用效果Sunitinib 是一种多靶点受体部位的酪氨酸蛋白酶抑制剂，它可以作用于 PDFG-R 和VEGF-R(1,2,3)以及KIT，FLT3，CSR-1R，RET等，可以抑制肾细胞和胃肠道间皮细胞肿瘤的增生。研究结果表明：Sunitinib可以明显抑制血管内皮细胞、血管平滑肌细胞增生和迁移，其作用是通过Erk 和AkT 的信号传导途径发挥作用，从而干扰细胞增殖周期调节蛋白的表达，抑制了细胞的增殖。同时，影响基质金属蛋白酶从血管平滑肌细胞中释放，干预细胞的迁移， 也参与其中的作用。所以，Sunitinib这类药物有望成为防止血管内瘘狭窄的新药。; 人重组弹性蛋白酶???PRT-201）：在兔子的动静脉内瘘模型中，使用PRT-201可以扩张内瘘的静脉输出道。因为弹性蛋白是主要的细胞外基质之一，分布于动脉和静脉壁的三层结构中，增加血管壁的弹性，限制了血管的扩张。使用弹性蛋白酶后，可以降解弹力纤维，增加血管壁的顺应性，增加血管的扩张程度， 减少血管的痉挛。骨桥蛋白(Osteopontin OPN):可能促进慢性肾衰竭机体动静脉内瘘内膜的增生，损伤血管壁的OPN表达明显增加，而正常对照动物无变化。慢性肾衰竭机体的内环境紊乱可能加重动脉内瘘吻合口的内膜增生。 还有报道诱导亚铁血红素氧化酶-1(HO-1)可能是保护动静脉瘘管通畅的指标之一，由于HO-1基因的多态性，更长链的GT 重复序列，具有S/S基因型的HO-1和远红外线治疗可以提高瘘管的通畅率。远红外线照射可以减轻血管内皮生长因子诱导的通过一氧化氮和氧自由基作用的人脐静脉内皮细胞增生。;1.3 人造血管搭桥内瘘狭窄干预的实验研究[9] 大量的临床资料显示，人造血管内瘘失功能大 多数因为搭桥内瘘的静脉端吻合口明显狭窄，导致 内瘘闭塞。因此，有研究者认为，在制作人造血管 搭桥内瘘时，在静脉端的人造血管吻合口血管外壁 涂上一些药物乳胶，可以抑制手术后的静脉吻合口 狭窄，正如上述的细胞生物学研究等所显示的结果。也有采用外涂层药物的人造血管搭桥制作内瘘，如 血管外壁采用特殊的多聚复合物idophiliccopper complex，使得抑制物血管与血液接触表面可以持续 产生一氧化氮，从而可以干预血栓的形成；维持时间可以和移植血管寿命一样长。;2 血管通路的临床应用研究; 以往有报道采用抗生素封管对比高浓度的枸橼 酸封管、或者抗菌素加枸橼酸封管，以及其他抗菌物质的封管；以便降低导管的感染率，延长长期导管的使用寿命，但是，对于长期预防性使用抗菌素的不利影响一直有争议，如药物的毒性，细菌的耐药性等；还要考虑药物对机体的整体损害。许多作者研究观察时间只有半年至一年，更长的导管使用时间则需要进一步评估。为了减少导管的感染率延长使用寿命，有厂家开发了一种特殊的“导管帽”，类似于肝素帽，但封闭导管腔后下次使用时，不需要卸下导管帽，只需消毒表面后直接连接血路管即可，因为导管帽有一层特殊的封口膜，连接导管和注射器可以直接顶开膜，血液透析结束后卸下管路后盐水封管，不需要注入肝素，初步研究表明该导管帽可以保持使用至少一周。还有新开发的一种长期导管，导管顶端