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医疗器械行政许可申请审批表 TOC \o 1-3 \h \u HYPERLINK \l _Toc6578 《医疗器械经营许可申请表》 PAGEREF _Toc6578 2 HYPERLINK \l _Toc18605 《医疗器械经营许可证》（变更）申请表 PAGEREF _Toc18605 6 HYPERLINK \l _Toc16311 《医疗器械经营许可证》（延续）申请表 PAGEREF _Toc16311 8 HYPERLINK \l _Toc18654 《医疗器械经营许可证》（补证）申请表 PAGEREF _Toc18654 12 HYPERLINK \l _Toc13320 第一类医疗器械生产备案表 PAGEREF _Toc13320 13 HYPERLINK \l _Toc10843 第二类医疗器械经营备案表 PAGEREF _Toc10843 15 《医疗器械经营许可申请表》 拟办企业名称： 申请人： 联系电话： 申请日期： 年　　　月　 　日 受理部门： 邵阳市食品药品监督管理局 受理日期： 年　　　月　 　日 邵阳市食品药品监督管理局印 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填写。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、《医疗器械经营企业许可申请表》一式一份，申请资料一式一份。 4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。 企业基本情况 企业名称 经营方式 注册地址 面积： ㎡ 仓库地址 面积： ㎡ 拟经营产品目录 法定代表人 学历职称 联系电话 企业负责人 学历职称 联系电话 质量负责人 学历职称 联系电话 职工总数 质管人数 技术人数 联系人 联系电话 储存条件　　设施设备 网络监控设施和软件情况 审批意见 公示情况 公示时间 自 年 月 日 至 年 月 日 公示形式 网上公示 公示结果 □无异议 □异议另附 发证部门审批意见 审查意见 经办人: 年 月 日 审核意见 负责人: 年 月 日 审批意见 　 审批人: 年 月 日 核准许可内容事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 仓库地址 (逐一填写) 面积： m2 　 面积： m2 3、 　　　　　 面积： m2 经营范围 许可证编号 湘邵食药监械经营许□□□□□□□□号 许可期限 自 年 月 日至 年 月 日 《医疗器械经营许可证》（变更）申请表 项目 原核准登记事项 申请变更后登记事项 企业名称 注册地址 （面积） 仓库地址 （面积） 经营方式 法定代表人 企业负责人 质量负责人 产品范围 联系人 联系电话 原许可证 编号 核发日期 年 月　日 审 批 意 见 审查意见： 签 名： 　 　 年 月 日 审核意见： 签 名： 年 月 日 审批意见： （公章） 签 名： 年 月 日 《医疗器械经营许可证》（延续）申请表 企业名称： 申请人： 联系电话： 申请日期： 年　　　月　 　日 受理部门： 邵阳市食品药品监督管理局 受理日期： 年　　　月　 　日 邵阳市食品药品监督管理局印 填 报 说 明 1、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改，统一用黑色笔填写。 2、其它申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 3、《医疗器械经营许可证》（延续）申请表一式一份。 4、本表所到各项内容填写不下时均可另附页。 企业基本情况 企业名称 经营方式 原许可证号 批准时间 上年度销售额 万元 注册地址 面积： ㎡ 仓库地址 面积： ㎡ 拟经营产品目录 法定