《危重病人的病情观察》课件.ppt

血流动力学监测的护理 首先了解各参数的正常值 维持加压袋的压力，定时加压 保持管道的通畅，防止管路的阻塞 体位调节后注意零点的校正 严格无菌操作 持续监护的过程中参数有变时及时通知医生 持续的参数异常也应该及时通知医生并记录 其他的监测 各种引流管观察 用药的监护 各种引流管的观察 胃管的观察 体位 留置胃管的病人，喂食前回抽胃液，禁食病人也应定时回抽胃液，以判断有无胃出血症状。 留置胃肠减压的病人，2-4小时应该冲洗胃管一次 胃管持续鼻饲能全力等肠内营养液时应该定时冲洗胃管，目的是保持管道通畅。 各种引流管的观察 脑室引流管：常规抬高10-15CM，控制引流量，〈500ml/日，大量鲜血提示脑室出血，混浊提示感染。 胸腔引流液：是用于排出胸腔积液及气体，促使肺复张和胸膜腔闭合，预防胸腔内感染的胸外科常用的治疗方法，引流出血性液每小时超过200ml，连续3小时提示胸内进行性出血。若引流液呈鲜红色，伴有血凝块，触之引流胸管温度较高，考虑胸内时行性出血。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 危重病人的病情观察 王庆云 观察病情的意义： 观察病情是护理工作的一项重要内容，护士必须有广泛的医学知识和训练有素的观察能力，有时还需要在相关仪器的帮助下，通过与病员的密切接触，观察到病员本身的客观病征，加上对病员的主诉的分析为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。 病情观察 一般情况观察 生命体征观察 血流动力学监测 尿量的观察 引流管道 一般病情观察： 意识与表情：患者可因高热、毒血症、低血压使脑细胞缺血、缺氧而出现精神意识改变。休克早期多神志清楚，但表情谈漠，反应迟钝，对周围不感兴趣。有时烦燥不安，晚期因脑缺氧致脑水肿，可出现意识的改变。意识的改变是中枢神经系统血液灌注量的直接观察指标 。 一般病情观察 呕吐物及排泄物的观察： 消化道出血, 一般病情观察： 皮肤色泽、皮肤温度、紫绀—— 反映周围循环状态的基础指标。 休克早期的病人因血管收缩、血液灌注不良，致使皮肤苍白发花，出冷汗，肢端凉，唇和指趾轻度发绀。少数“暖休克”患者 因毛细血管扩张，面色暗红，四肢温暖 ，晚期的时候患者皮肤粘膜苍白、四肢厥冷、紫绀明显，有大理石样花纹，皮肤毛细血管再充盈时间延长。 皮肤淤斑——DIC，要注意除外寒冷、高热、脱水的影响。 出入量的监测 估计组织血液灌注及监测肾功能,其中最主要的是对尿量的观察,尿量可以估计组织血液灌注及监测肾功能 例如： 休克时，肾小动脉收缩，并因血压过低不能克服肾血管的临界关闭压，致使肾血流量明显减少。此时肾素-醛固酮系统被激活，储盐保水能力增强；加上血液浓缩、渗透压增高、抗利尿激素增多等，均可导致尿量减少、无尿，甚至引起急性肾功能衰竭。 在丘脑部受损时，人体抗利尿激素分泌受损，引发尿崩 意识的观察 意识分类： 清楚 嗜睡 朦胧 昏迷 嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳。 朦胧 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题。 昏迷 是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 昏迷分为三度：轻度、中度、重度。 轻度昏迷 意识迟钝，反复呼唤偶尔能有反应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，各种深浅反射存在。 中度昏迷 意识丧失常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在。 深度昏迷 对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥昏迷分级 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 格拉斯哥昏迷分级 轻度意识障碍评分13-15分，伤后昏迷30分钟内 中度意识障碍评分9-12分，伤后昏迷30分钟到6小时 重度意识障碍评分3-8分，伤后昏迷或再昏迷达6小时以上。 生命体征的观察 无创动脉血压：反映血流动力学状态的检测指标，休克早期