《病案信息管理》课件.ppt

电子病历与病案信息化 ;病案与电子病案 1、病案的定义2、病案的发展3、病案书写规范4、病案管理与病案信息管理的定义5、电子病案;什么是病历？;所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用;病历资料的形式;病历的用途;病历简史;;;公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文;;;;病历描述的格式;;;;;;;;;三种病历格式比较：;;病历书写的种类：;病历书写的基本要求;完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） ;完整病历的格式（二） ;完整病历的格式（三）;主 诉（一） ;主 诉（二） ;主 诉 （三） ;现 病 史（一） ;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;既 往 史 ;系统查询;个人史、婚姻史、月经生育史 ;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查;实验室检查结果 ;摘 要;摘要的内容;病历书写中存在的问题;病历书写中存在的问题;病历书写中存在的问题;病历书写中存在的问题;现代病历分为二大类：;电子病历优点;电子病历优点（一）;电子病历优点（二）;;病案的属性;病案的属性;病案的作用;病案的种类;病案信息管理概述;病案信息管理概述;病案信息管理概述;病案信息管理的内容;病案信息管理的内容;病案信息管理的内容;病案信息管理的内容;病案信息管理的内容;2.病案归档的管理 病案管理中的归档就是将病案按一定的顺序进行排列上架，其目的是能快速、容易地检索病案。评价病案管理工作，其中重要一点就是当医疗、教学、科研及其他情况需要调用病案时能及时获得。因此采用好的归档系统非常重要。 3.病案利用的管理：病案的供应与追踪 ;1.利用病案信息为医疗、教学、科研服务 利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院HIS系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。 ; 利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。 ; 利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。 ; 在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。; 如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。 ;2.利用病案信息为社会服务 医疗保险病案在医疗保险中具有非常重要的作用。我国医疗保险体制改革,使得参加医疗保险的人越来越多,新近覆盖面又扩大(城镇、新农合)。住院病案对医疗保险所起的法律依据性作用也越来越大。社会医疗保险机构支付参保人医疗保险费时,首先要核查医院的处方和收费清单,特别对一些重大检查和贵重药品使用,需要与病案中的病人病情诊治过程、医嘱的医疗处置、医技检查报告单、医疗费用的合理程度印证,如果病历记载有缺陷、不完整,医保机构有可能拒付医疗费，如首次病程记录不写明书写时间;诊疗计划只写检查名称,不写检查部位,病程记录不及时等。 ; 另外病案还为各种原因引起的法律纠纷,提供证据,为医疗调查、流行病学调查等提供病案信息,为患者提供复印病案相关资料服务。 总之,随着病案利用价值量不断扩大,病案管理与信息利用成为医院管理的核心之一