《难治性心力衰竭的综合治疗》课件.ppt

病 例 沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心内科，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（129.6mmol/L），2012-9-4开始予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。 苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系 非药物治疗 主动脉内球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同时降低心肌耗氧量和增加CO 1. IABP的适应证（Ⅰ类，B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿 2. IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏 3. IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学状态稳定后可以撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI＞2.5 L·min-1·m-2；（2）尿量＞1 ml·kg-1·h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定 主动脉内球囊反搏（IABP） 超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 ----2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性 Circulation. 2009;119:1977-2016 超滤 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症 滤器破膜漏血 滤器和管路凝血 出血 低血压 心律失常、猝死 心脏再同步化治疗 Class Ⅰ 窦律、LVEF ≤35%、QRS ≥120ms、最佳药物治疗后NYHA Ⅲ- Ⅳ Class Ⅱ a 房颤、LVEF ≤35%、QRS ≥120ms、最佳药物治疗后NYHA Ⅲ- Ⅳ LVEF ≤35%、心室起搏依赖、最佳药物治疗后NYHF Ⅲ- Ⅳ Class Ⅱ b LVEF ≤35%、NYHA Ⅰ - Ⅱ 在美国，63%的死亡和SCD有关1 西方世界中最主要的死因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. 心脏性猝死 地区 发病 存活率 全球 3,000,0002 1%2 中国 544，000 美国 450,0003 ~5%2 西欧 400,0004 5%4 CRT-P/CRT-D 新的思考 植入适应证？LVEF？ 左室电极植入部位？ 我科主持两项全国/国际多中心研究，有望为心衰指南更新提供相关数据 二、右 心 衰 竭 右心衰竭的机制及病因 压力负荷过重 左心衰竭（最常见） 肺动脉栓塞（常见） 其它原因所致肺高压 右室流出道梗阻 外周肺动脉狭窄 双腔右心室 系统性右室 容量负荷过重 三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 房间隔缺损 肺动脉畸形返流 主动脉窦突入右房 冠状动脉瘘 类癌综合征 风湿性心瓣膜炎 缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血 心肌本身病变 心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室发育不良(ARVC) 脓血症 流入受限 三尖瓣狭窄 上腔静脉狭窄 复杂性先天缺陷 Ebstein 畸形 法洛氏四联症 大动脉转位 右室双出口合并二尖瓣闭锁 心包疾病 缩窄性心包炎 左右心室正常剖面图 慢性严重PAH导致左右心室的病理变化：A,供求比例失衡；B,心指数下降 Chin, K.M., Kim, N.H. Rubin, L.J. Coron Artery Dis 16, 13-18 (2005) Time PAH: A Progressive Disease PVR PAP CO Pre-symptomatic/ Com