入院护理评估ppt课件.ppt

入院护理评估;入院评估;收集资料？;一、资料的内容;新泰市第二人民医院入院（转入）护理评估单 科别________ 床号_______ 姓名____________ 性别_______ 年龄________ 住院号__________ 入院时间_____年____月____日____时_____分 入院方式：□步行 □搀扶 □轮椅 □平车 入院诊断________________________________ 既往史：□无 □有_______________________ 过敏史（食物、药物）：□无 □有_________ 食欲：□正常 □增加 □减退 饮食：□普食 □软食 □半流质 □流质 睡眠：□正常 □失眠 □过多 □多梦 □早醒 排便：□正常 □便秘 □腹泻 □结肠造口 排尿：□正常 □尿潴留 □尿失禁 □留置导尿管 自理能力：□完全自理□部分自理□完全缺失 活动：□正常 □卧床 □偏瘫 □截瘫 □局部受限 生命体征：T_______°C P________次/分 R________次/分 Bp__________mmHg 体重________kg 意识状态：□清醒 □嗜睡 □昏睡 □意识模糊 □昏迷 □谵妄 语言交流：□正常 □受限 □失语 心理状态：□稳定 □焦虑 □恐惧 □抑郁 □愤怒 □其他 营养状况：□良好 □一般 □消瘦 皮肤：□完好 □苍白 □潮红 □发绀 □黄染 □水肿 □其它__________ □压疮/伤口______________ 呼吸：□正常 □呼吸困难 □异常（速率、节律）_______________ 循环：□正常 □异常（速率、节律）______________ 导管/引流管：□无 □有 名称______________ 胎心_______次/分 胎动:□无 □有 宫缩：□无 □有（规律、不规律） 阴道流血/流水 □无 □有;（一）一般资料;（二）生理状况、自理程度;（三）身体评估;以觉醒程度改变为主的意识障碍;以意识内容改变为主的意识障碍;（四）心理状态的评估;二、资料的分类;三、资料的来源;四、收集资料的方法; 视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 ;五、资 料 的 记 录;入院评估有几个注意点;入院评估的书写要求