普外胆道疾病ppt课件.pptVIP

第四节 胆石病 手术方式： 1.传统开腹胆囊切除术 2.腹腔镜胆囊切除术（LC） 第四节 胆石病 胆管结石 ?原发性：在胆管内形成的结石。大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。 ?继发性：原发于胆囊内的结石下降到胆管。大多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。 ?肝外胆管结石：肝管分叉以下的胆管结石。在肝外胆管形成或原发于肝内胆管的结石下降所致。 ?肝内胆管结石：肝管分叉以上的胆管结石。可广泛分布，或局限于某叶、段胆管，以左外叶和右后叶多见。 肝外胆管结石 肝内胆管结石 第四节 胆石病 二、肝外胆管结石 （一）病因和发病机制 1.胆道感染：肠道细菌（需氧菌和厌氧菌）上行感染?β葡萄糖醛酸酶水解结合性胆红素?非结合胆红素聚结与钙离子结合?胆色素钙结石。 2.胆管异物：肝管内蛔虫、中华睾吸虫死亡虫体，胆道手术的线结，肠道返流的食物残渣成为胆石核心。 第四节 胆石病 3.胆道梗阻：胆汁滞留?细菌作用?胆色素分解为非结合胆红素?胆色素结石。 4.代谢因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。 5.继发性胆管结石：胆囊结石或肝内胆管结石下降。 胆囊结石下降致胆管结石 第四节 胆石病 继发性胆管结石 第四节 胆石病 （二）临床表现 ?胆管炎症状：继发感染时常见，典型表现为反复发作腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征。 1.腹痛：右上腹或剑突下绞痛或闷痛，呈持续性阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 2.寒战高热：2/3胆绞痛后出现。 3.黄疸：发生在胆总管完全梗阻1-2天后，尿色加深、巩膜皮肤黄染、皮肤瘙痒、陶土色粪便。间歇性发作黄疸—特有表现。 第四节 胆石病 ?体征：皮肤巩膜黄染，剑突下或右上腹深压痛，腹膜炎，肝区叩痛，胆总管下端梗阻可触及肿大胆囊。 第四节 胆石病 胆总管下端结石（B超） 胆总管多发结石（PTC） （三）辅助检查： ?实验室检查：白细胞和中性粒细胞?，血清总胆红素?（直接胆红素升高明显），碱性磷酸酶?，尿胆红素?，尿和粪中尿胆原?或消失。 ?影像学检查： B超：胆管扩张、结石。 PTC和ERCP：了解结石部位、数量、大小等。 CT MRCP 第四节 胆石病 胆总管结石（ERCP） 胆总管多发结石（MRCP） 第四节 胆石病 （四）诊断和鉴别诊断 ?诊断：病史＋临床表现（Charcot三联征）＋辅助检查 ?鉴别诊断： 1.肾绞痛 2.肠绞痛 3.壶腹周围癌 第四节 胆石病 （五）治疗 以手术治疗为主。 ?治疗原则：解除狭窄和梗阻；取尽结石；通畅引流；合理应用抗生素。 ?手术方法： 1.胆总管切开取石、T形管引流 2. Oddi括约肌切开成形术 3.胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 4.经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术（EST)和内镜下鼻胆管引流（ENBD）或支撑。 胆总管切开取石引流术 EST＋取石术 第四节 胆石病 三、肝内胆管结石 （一）病因和病理 与胆管先天性异常、胆道感染、胆管梗阻、胆管寄生虫病、代谢因素有关。 左侧较右侧多见，左外叶、右后叶常见，可双侧同时存在。 结石造成胆管炎症、胆管狭窄或扩张，严重时导致肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血，长期慢性炎症致肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩，癌变等。 第四节 胆石病 （二）临床表现 多数平日仅有肝区不适或轻度腹痛。 发生胆管炎时可表现为Charcot三联征、肝脓肿、胆道出血。严重时出现脓毒症、感染性休克。 病史长可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功能障碍。 第四节 胆石病 （四）诊断 病史＋体查＋影像学检查 实验室检查：部分血清氨基转移酶↑；胆管梗阻时碱性磷酸酶↑。 B超：首选方法。 PTC：确定诊断、指导治疗。 CT：有重要诊断价值 MRCP 肝内胆管结石（B超） 第四节 胆石病 肝内胆管结石（PTC） 肝内胆管结石（CT） 第四节 胆石病 （五）治疗 反复发作胆管炎者以手术治疗为主。 手术治疗原则：取净结石，去处病灶，通畅引流,防止复发。 手术方式： （1）肝切除术：最常用、最有效。 （2）胆肠吻合术 （3）胆管切开取石 （4）肝移植 高位胆管切开取石 病灶切除 胆肠吻合内引流 第五节 胆道感染 一、急性结石性胆囊炎 多见。 （一）病因 结石?胆囊管梗阻?胆囊粘膜损害?细菌感染。细菌多来自胆管，也可来自血运。 主要为G-杆菌、厌氧菌。 第五节 胆道感染 （二）病理 初期粘膜充血、水肿，镜下血管扩张及炎性细胞浸润—急性单纯性胆囊炎。 病变发展粘膜充血水肿加重，出现淤斑、脓苔，部分粘膜坏死脱落，镜下广泛中性粒细胞浸润，粘膜上