学障鉴定摘要表-台北北区特殊教育资源中心.DOCVIP

【附件1】 臺北市10學年度高級中等學校學習障礙學生鑑定 資料檢核表 報名序號： （由北區資源中心編號） 學生姓名： 學生性別： □男 □女 學生監護人姓名： 監護人關係： 監護人聯絡電話：（宅） （手機） 就讀學校： 就讀年級： 年 班(科) 個管教師姓名： 聯絡電話： 檢核項目 申請資格 送件學校檢核(） 北區資源中心檢核(） 新個案 國中階段已取得鑑輔會鑑定證明者 國中階段取得鑑輔會鑑定證明者 1.鑑定同意書（附件） ( ( ( 2.鑑定摘要表（附件） ( ( ( 3-1.校內特推會會議紀錄 ( (免附 免附 3-2.國中階段已取得縣市鑑輔會鑑 定證明 免附 ( ( 3-3.國小階段已取得縣市鑑輔會鑑 定證明 ( 4ADD必附一年內醫療證明(附件) ( ( ( 4-2.DCD者一年內醫療證明（附件3） ( ( 免附 4-3.腦傷者一年內醫療證明（附件3） ( 免附 免附 5.魏氏智力測驗封面或醫院提供之 智力測驗資料 ( 免附 免附 6.前次鑑定摘要表 ( ( ( 7.其他佐證資料 ( ( 無則免附 備註：1.本表放置在第一頁，依照表列順序排列。 2.新個案申請疑似生身分者，備妥相關資料提校內特推會。 承辦人電話：學校承辦人： 處室主任： 【附件】 臺北市10學年度高級中等學校學習障礙學生鑑定實施計畫 鑑定摘要表 填寫日期： 年 月 日 姓名 性別 □男 □女 身分證統一編號 出生日期 年 月 日 目前就讀學校 校名： 就讀年級： 年 科別： 國中就讀學校 校名： 就讀班別：□普通班□資源班□其他： 家長或監護人 關係 電話 手機 戶籍地 電話 通訊處 □同戶籍地 電話 申請資格 □ 新個案 □學習困難新個案 □腦傷個案 □國中階段取得鑑輔會鑑定為疑似學習障礙者。 □高中職階段取得鑑輔會鑑定為疑似學習障礙者。 前次提報日期： 年 月 國中階段取得縣市鑑輔會鑑定證明者 鑑定文號： 鑑定日期： 年 月 鑑定類別：□學障 □學情障 □其他 障礙類型：□讀寫 □閱讀理解 □閱讀 □語言 □數學 □ADHD或ADD □知動障礙 □其他： 適用階段： 3. □ 國中階段取得縣市鑑輔會鑑定證明者 鑑定文號： 鑑定日期： 年 月 鑑定類別：□學障 □學情障 □其他 障礙類型：□讀寫 □閱讀理解 □閱讀 □語言 □數學 □ADHD或ADD □知動障礙 □其他： 適用階段： 國中階段 鑑定文號： 鑑定日期： 年 月 鑑定類別：□學障 □學情障 □其他 障礙類型：□讀寫 □閱讀理解 □閱讀 □語言 □數學 □ADHD或ADD □知動障礙 □其他：