糖尿病酮症酸中毒病理生理严重失水血糖-山东大学课程中心.PPT

心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。 * 诊 断 对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。 结合实验室检查： 糖尿病酮 症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒诊断 1.尿液检查： 尿糖、尿酮阳性。 注意结合肾功能和DKA缺氧情况（尿中酮体主要为乙酰乙酸）。 2.血酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。 5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。 3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为 30∶1，提示血容量不足。 糖尿病酮症酸中毒诊断 4.血糖： 升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。 16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴 有高渗或肾功能不全。 5.电解质 血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。 血钾：动态变化。 血磷、镁：亦可降至正常以下。 6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。 糖尿病酮症酸中毒诊断 7.血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH7.35。CO2结合力降低。 PH≤7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒 PH在7.1－7.2 或CO2CP在10－15mmol/L 中度酸中毒 PH＞7.2 或CO2CP在15－20mmol/L 轻度酸中毒 8.血浆渗透压（正常值280~310mmol/L）： 多正常或轻度升高。失水严重可明显升高，有效渗透压320mOsm/L。 公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L) 鉴别诊断： 低血糖昏迷 高渗昏迷 乳酸性酸中毒 尿毒症 脑膜炎 脑血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒治疗 治疗目的 降低血糖，消除酮体； 恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用 抑制脂肪酸过度的释放； 纠正水与电解质酸碱平衡失调 恢复受累器官的功能状态。 治疗原则： 立即补充胰岛素； 立即补液，恢复细胞内、外液容量； 补钾； 纠正酸中毒； 消除诱因； 治疗并发症。 胰岛素 1.持续静滴小剂量速效胰岛素：剂量为 0.1U / kg . h ，必要时，可首次予 10 ～ 20U iv； 2. 血糖下降速度3.9～6.1mmol/L/h； 1~2h复查血糖； 3. 病情稳定后，胰岛素常规皮下注射。 4.如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素。 糖尿病酮 症酸中毒 补液 十分重要，目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。 *补液量：按体重的10%估计，24h 4000~5000ml， 严重6000～ 8000ml； *补液速度：开始快，1～2h NS 1000~2000ml， 前4h失水量1/3; *低血压/休克：胶体溶液； *老年患者/心肾疾病：1000ml/4～6h;监测中心静脉压 *输液种类：先用NS，血糖降至 13.9 mmol/L 后改用 5%GS， 2～4g葡萄糖+1u短效胰岛素。 *必要时口服补液 糖尿病酮症酸中毒治疗 补钾：根据血钾和尿量 血