肌松监测与拮抗ppt课件.ppt

刺激模式-TOF 四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)是一串由四个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10-12s 特点： 不需测定对照值 非去极化阻滞: T4，T3、T2和Tl依次消失 去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0， 双相阻滞：T4/Tl逐渐下降，T4/T1＜0.7 T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞 刺激模式-TOF T4-Tl依次消失:肌颤搐抑制75%、80％、90％、和100％ 肌松药消退:T1到T4先后恢复，当四个肌颤搐均出现时，肌颤搐的25％恢复， T4／T1 0.60:能保持抬头3秒钟， T4／Tl＞0.75:肌张力已充分恢复，抬头能维持5秒钟 引起疼痛轻，对神经肌肉传递功能的后效应影响小，间隔10秒即可重复测 Train of four (TOF) 刺激模式-PTC 强直刺激后单刺激的肌颤搐计数：PTC,利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目 PTC:(6-16)=TOF肌颤搐开始恢复 小鱼际肌对TOF已100％抑制,横膈仍有活动，刺激气管隆突可引起强烈的咳嗽 要完全抑制横膈活动和避免咳嗽，应保持PTC为零的水平 Post-Tetanic Count Stimulation 刺激模式-DBS 双短强直刺激简称DBS(double—burst stimulation)。DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波 正常: DBS两个肌收缩反应相同， 非去极化阻滞: 衰减 DBS较TOF分辨效果好： DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显， TOF在T4/Tl＜0.4能借触觉分辨 DBS手触可提高分辨率至T4／T10.6 Double-Burst Stimulation 肌松监测的影响因素 人- 机连接界面的影响 对照值校准时机的影响 中心体温与受检部位温度的影响 各刺激反应方式间的相互影响 不同肌群的影响 人- 机连接界面的影响 ①粘贴电极处的皮肤未处理干净, 阻抗增加对照值校准困难; ②电极表面导电膏过多, 电极间形成短路, 对照值校准失真或无法校准; ③刺激电极未放在神经干走向的皮肤上, 或两个刺激电极间距超过2 厘米, 即使刺激电流超过70mA 仍未获得对照值, 使校准失败; ④肌电图型肌松监测仪, 参考电极与测拾电极间距离2 厘米, 监测过程容易出现伪差; ⑤时间连续监测, 导电膏性能降低, 刺激电流与肌电信息衰减增加, 监测数据失真或术毕不能恢复至对照值 中心体温与受检部位温度影响 T1下降幅度与中心体温、被检部位温度降低呈线性相关; Suzuki T 的研究亦表明被检部位皮肤温度维持在32℃以上, 可排除低温对T1高度的影响。 各刺激反应方式间的相互影响 为准确判断神经- 肌肉阻滞程度及充分逆转肌松药的残余作用, 常需联合应用多种刺激发式, 但可能产生相互影响。 神经肌肉阻滞过程中辅以强直刺激, 由于其易化作用可发生T1 增高的假象, 从而使肌松药用量增加; 肌松恢复期此假象可能误导麻醉师过高估计肌松恢复程度,导致过早拔管而产生严重的后果。用强直刺激和单刺激判断肌松药阻滞后恢复过程, 50Hz 与100Hz 的强直刺激能够增加单次刺激肌颤搐反应高度, 其影响可持续11 分钟甚至长达30 分钟, 造成完全恢复假象。 故临床工作中, 应结合肌松监测结果和临床表现对患者肌松程度做出正确地判断。 对照值校准时机的影响 中枢神经系统状态及静脉、吸入麻醉药均可影响神经- 肌肉传递功能。即使全麻诱导时不使用肌松药, 诱导后TOF 的T1 下降20%～40%。 若对照值校准时机选在全麻诱导前、清醒状态下, 所需刺激电流小,术中维持既定肌松程度所需肌松药因此而减少, 术毕无肌松残余作用, 但因全麻药或意识状态的影响, 常使肌颤搐反应不能恢复至对照值。 若在全麻诱导及意识消失后、静注肌松药前进行校准, 要将已经下降的肌颤搐反应提高至100%所需刺激电流增大, 降低术毕肌颤搐不能恢复至对照值的发生率。 不同肌群的影响 研究表明,不同的骨骼肌对于肌松剂有不同的反应时程和敏感性,与手臂部肌肉相比,在横隔或喉内收肌的神经肌肉阻滞的起效与恢复均较快。所以,如果仅以拇内收肌为标准来判断气管插管的时机,则有可能出现不够满意的结果,且术中可能出现横隔的抽动及呛咳反应,术后残余麻痹也得不到充分的认识。因此,有必要对不同部位的肌组织进行监