慢性病现状及综合防治课件.ppt

* * 高血压患者转诊 原则： ——确保患者的安全和有效治疗； ——尽量减轻患者的经济负担； ——最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。 * * 高血压患者转诊 转出（指社区卫生服务机构转向综合医院） ——符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗。 （1）初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者 （2）在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上级医院就诊。 * * 被管理高血压患者须转出情况 （1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； （2）规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者； （3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； * * 被管理高血压患者须转出情况 （4）血压波动很大，临床处理困难者； （5）出现高血压急、慢性并发症的症状； （6）出现新的严重临床情况或靶器官损害； （7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应； （8）重度高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者； 糖尿病高危人群界定 1．糖调节受损（IFG和IGT）者 2．有糖尿病家族史者 3．肥胖和超重者 4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女 5．高血压或高血脂患者 6．年龄45岁以上和缺乏体力活动者 健康教育 社区人群健康教育目的 广泛宣传防治知识，引导社会关注，提高社区人群自我保健意识和早诊早治的意识。 倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防治的知识和技能水平。 鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少慢性病危险因素的流行，预防和控制相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。 社区人群健康教育方法 了解目标人群的危险因素特点以及不健康行为的原因，针对不同目标人群，制定相应策略。 （一）、社区宣传 （二）、门诊教育 社区宣传形式 1、利用家庭访视、入户调查等机会进行口头宣教或发放宣传资料。 2、通过社区宣传栏或广播、电视等媒体进行宣传。 3、定期在社区举办健康讲座。 4、争取当地领导支持和配合，定期为居民测量血压、血糖，同时进行防治知识的宣传和咨询。 门诊教育 1、口头教育：对前来就诊的患者及家属面对面地进行宣教，解答患者提出的问题。 2、宣传资料：通过在诊所张贴宣传海报、出黑板报、放映录像等手段进行宣传教育。 3、健康讲座：如果条件允许，医生可以把经常来就诊的患者和家属集合起来，对高血压、糖尿病等的诊断、治疗、预后以及预防措施等进行系统的讲解。 健康教育评估 过程指标 高血压健康教育网络是否健全。 每次宣传的主题、内容。 讲座、咨询和高血压俱乐部等活动开展情况。 发放资料的数量、形式等。 效果指标：不同目标人群对高血压、糖尿病等防治知识的知晓率，目标人群知识、态度和行为的变化率 病人的管理 目的 早诊断、早治疗、及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效地控制血压和血糖 减少或延缓并发症的发生 患者的发现----发现异常者 35岁及以上内科首诊病人的血压测量和免费血压测量。 医院门诊检出。 其他途径如：基线调查、社区人群健康检查、居民健康档案建立。 患者的发现----确诊 通过门诊、上门服务等方式对筛查出的高血压病人进行复查（2次）。 对血糖异常者，应督促到综合医院进一步确诊。 患者的发现与登记考核 制度的建立和执行情况（首诊测血压、检出和登记制度。 血压、血糖异常者筛查记录情况（漏报情况和记录填写的完整程度） 血压异常复查表，新病人报告登记表和专项调查表的记录情况。 高血压和糖尿病患者随访管理 患者的随访管理目的 掌握血压、血糖行为危险因素以及并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗 促进血压和血糖的有效控制 患者随访管理的内容（1） 信息交流 了解患者疾病和危险因素信息、治疗情况，以提供良好生活方式和规范治疗的指导。 应该如何去做 患者随访管理的内容（2） 知识技能传授 正确的血压测量方法 健康的生活方式 规范的治疗和定期复查 如何正确去做 高血压患者随访管理 管理步骤1-分级和分层 管理步骤2-登记和随访记录 管理步骤3-随访干预 管理步骤4-双向转诊 高血压患者随访管理 管理步骤1-分级和分层： 分级分层管理 根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。 基础管理 * * 高血压患者随访管理 管理要求： ——一级管理 （1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。 （2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物