三尖瓣置换及相关问题ppt课件.ppt

三尖瓣置换术及相关问题探讨;概论： ⑴疾病特点;⑵解剖特点;⑶手术要点。 相关问题探讨: ⑴双瓣膜置换术中三尖瓣病变的处理; ⑵三尖瓣置换术的手术适应证; ⑶人工瓣膜的选择; ⑷三尖瓣再置换术。 ?结论 ;? 三尖瓣疾病在瓣膜性心脏病中较少见 ? 三尖瓣狭窄在三尖瓣病变中较少见 ? 三尖瓣置换在瓣膜置换术中较少见 ? 三尖瓣单瓣膜置换少见 ? 器质性较功能性三尖瓣关闭不全少见;三尖瓣的解剖特点;;手术要点：;相关问题探讨;双瓣置换术中三尖瓣病变的处理; 张宝仁等(2003)报道,1991年前对合并轻度功能性三尖瓣关闭不全患者,术中一般不行三尖瓣瓣环成形术。待患者术后心功恢复、肺血管阻力与压力下降后，三尖瓣关闭不全自然恢复。经10年随访，503例中有6.70%(34例)发生中、重度三尖瓣关闭不全，并出现右心功能不全。其中7例发生顽固性心力衰竭死亡；27例重度关闭不全患者因及时再手术，术后25例心功改善，2例手术死亡。; 张宝仁组在1991~2001年的后10 年中，行双瓣置换术(DVR)651例,三尖瓣环轻度以上扩大者均行De Vega 成形术,显著扩大者行Kay 二瓣化成形术; 严重扩大者加用成形环固定(各类成形术484例,占66.20%),三尖瓣置换术4例。经近10年随访,术后晚期发生中、重度三尖瓣关闭不全者仅6例,其发生率明显降低。晚期死亡66例,其中因心源性原因死亡者39例,占59.2%，非心源性14例,占25.6%,不明原因者10例,占15.2%。 ;Kay氏二瓣化成形术即自前、后瓣交界处瓣环进针，至隔,后瓣交界出针，以往返连续或带垫褥式缝合法缝闭三尖瓣后瓣叶,使三尖瓣二瓣化，消除后瓣及其交界处返流。 Castedo(2003)等选用Kay氏法同时又采用矫治二尖瓣脱垂的”双孔技术” 来矫治DeVaga式三尖瓣成形术失败后的TR获得成功。虽积累病例尚少，但具有临床参考意义。 ;; Matsuyama(2003)等对174例分别伴有2+/1+(46/128例)三尖瓣关闭不全(TR)未行TVR的MVR患者进行回顾性分析(平均随访时间8.2?3.6年)发现,16%患者术后晚期呈现明显的TR。术前房颤、巨大左房、2+TR或左室功能不全常是三尖瓣成形术失败的预示因素。对术前伴有2+TR或巨大左房及心房纤颤患者，首次手术时即应同期矫治TR。 ;;Carrier的两组结果;Carrier一文小结:;DVR术后三尖瓣重度关闭不全的可能因素： ?瓣膜成形后瓣环虽缩小，房室环收缩功能不全仍存在。 ?长期病程中压力负荷过重导致右室和瓣环不可逆损害。 ?术后持续肺动脉高压引起右室扩大和功能障碍。 ?反复风湿活跃累及心肌,心肌纤维化,术中、术后右室心肌缺血,导致右室功能不全加重，引起三尖瓣关闭不全。 ; 现今,不少学者认为, DVR合并功能性三尖瓣关闭不全时,虽大多数患者可选用三尖瓣成形术，但右室心肌病变已属晚期,三尖瓣瓣环已属不可逆损害的重度三尖瓣关闭不全，成形术常不能改善右室和瓣环功能,或导致术后近、远期效果不理想或手术失败。;三尖瓣置换术的手术适应证;人工瓣膜的选择：生物瓣抑或机械瓣? ; 有作者认为,通过三尖瓣的血流较缓慢，此处人工瓣启闭时承受的应力远较二尖瓣为小,生物瓣可维持较长时间，TVR以生物瓣为好。有关三尖瓣位置生物瓣的耐久性已有多篇报道。Guerra等报道了45例14年随访结果，Hancock猪瓣14年无结构性退变发生率为68%。Munro等报道7年随访无结构性退变发生率为97.1%。Nakano组5、10、18年分别为98.4%,96.0%和96.0%。; 根据Nakano等病检发现生物瓣叶心室面翳状膜形成是导致TVR术后瓣膜功能障碍的主要原因。其他学者也有类似发现。Ohata等发现改用瓣环上植入生物瓣膜的方法可以避免此类翳状膜形成。该组88例均选用瓣环上植入法，术后14年随访无瓣膜结构性衰败率达100%。 ;; 主张选用机械瓣者认为,现在使用的机械瓣较80年代以前机械瓣已有较大改进，如St.Jude Medical双叶瓣开放仅需0.8mmHg压力, 近似中心血流,血栓发生率很低,在三尖瓣位置可获与生物瓣同样的效果。对年轻患者或左心