《问诊与病史采集》ppt课件.pptVIP

问诊、病史采集;问 诊（inguiry）;二、问诊重要性;二、问诊重要性;一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 家族史;三、问诊的内容及方法：;三、问诊的内容及方法：;2、主诉（Chief complaint）：最主要痛苦、最明显症状，本次就诊主要原因、持续时间（1）?出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿;注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致; 3、现病史：  病史中最主要的部分，起病后的全  过程，发生、发展、演变和诊治经 过。;现病史： 起病情况与患病时间、 主要症状特点、 病因与诱因、 病情发展与演变、 伴随症状、 诊治经过、一般情况;（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年 月，越具体越好;（2）病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔;（3）主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）；持续（肝  炎，脓肿）;（3）主要症状的特点：④?有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心 （左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。;（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼  痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水②是否有新症状??出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：气促 浮肿 少尿无尿：肾衰;（5）伴随症状：主要症状以外症状的   ① 用以鉴别诊断： 腰痛 伴尿频、尿急----尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐----尿路 结石; ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛 + 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 + 胸痛：肺炎累及  胸膜;（6）诊治经过：发病到就诊时接  受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。;（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,  大小便情况 ①估计病情轻重：尿毒症：纳 差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考：重症陪护， 采取何种饮食。;4、既往史：平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史 ;注意：①过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。;5、系统回顾（Systems review）：①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。;6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，等。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。;7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。;;9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已