挤压综合征与急性肾损伤ppt课件.pptVIP

华北理工大学附属医院 赵文国 ;;灾害几乎是无法避免的，现代社会进步使得救援工作会有效开展……，但灾害对生命构成危胁并不能因此而终止！;地震 3% － 20% 高层建筑坍塌 40％ 煤矿事故 20％;资料来院：华北煤炭医学院;挤压综合征定义;灾难幸存者中挤压综合征发生率2%–13%，死亡率高达15％，是地震发生后继灾害直接损伤致死后的第二位死亡原因！;N Engl J Med 2006;354:1052-63.;被挤压的肢体的范围 1个肢体遭受挤压后，AKI的发生率为50%，2个肢体挤压后,AKI的发生率为75%，3个及以上肢体挤压后的发生率为100% 挤压时间 年龄 血清肌酐、尿酸、肌红蛋白、LDH和肌酸激酶水平 是否合并慢性疾病;内容提要;;;;;内源性保护分子GRP78，ORP150;内容提要;;;深层肌肉坏死重于浅层肌肉;肌肉坏死区的不规则分布;术后3个月MRI，坏死区呈高信号;;;肌红蛋白尿，尿色呈红棕色或深褐色，尿检发现蛋白、 红细胞、白细胞及管型 血清肌酐、尿素氮、胱抑素C升高 尿量减少0.5ml/kg/h，持续6hr以上，经补液及利尿 剂激发试验排除肾前性少尿 血肌红蛋白增高，血清肌酸激酶升高至正常5倍以上， 进展为急性肾衰的风险性增高;;挤压综合征后急性肾损伤发病情况;严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 ;在紧急生化检测困难的情况下，心电图是发现高钾血症最佳的手段，但心电图未发现上述征象并不能排除高钾血症。;对伤员的病情进行综合评估和必要的检查 准确记录尿量，尿常规检查 挤压伤严重的患者，首先查心电图，确定有无高血钾表现 抽血查血常规和血生化，包括尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸激酶、转氨酶、白蛋白、总蛋白以及电解质、血、尿肌红蛋白 在入院的第1 周,血生化和酸碱状态应每天多次检查;高钾血症导致心脏骤停 心搏无力伴血容量不足引起严重休克;内容提要;挤压综合征后的AKI及高钾血症是可预防、可治愈的，早期给予水化和碱化治疗是关键。 一级预防：在灾难发生后6小时之内早期实施水化（液体复苏）和碱化治疗，是防止挤压综合征急性肾损伤的关键。对心脏病或者老年患者，应避免补液过量引起容量负荷过重 。;;N Engl J Med 2006;354:1052-63.;;;液体复苏 1.如伤员仍在瓦砾之下,先用等渗盐水,补液速度是每小时1L(10－15 ml/Kg/小时) 2.救出后立刻输注低渗盐水,在每次第2或第3L低渗盐水中,加入50 mEq碳酸氢钠溶液(通常第一天给予总量为200－300 mEq碳酸氢钠溶液),保持尿液的pH值6.5 3.每天补液约6－12 L，理想尿量应当超过300 ml/小时。 4.为降低室腔压力，如果尿量超过20 ml/小时,在每升液体中再输入50 ml的20%甘露醇[1－2 g/kg体重(总量120 g),输液速度为5 g/小时]。;;1.高钾血症是常见的致死原因，避免经验性给予含钾液体，在转运前给予病人钾结合剂，比如聚苯乙烯磺酸钠； 2.低钙血症应仅在引起症状时再纠正； 3.任何其他电解质紊乱(高磷血症、高钙血症、高钠血症、低钠血 症和甚至是低钾血症)均可出现，且应给予治疗。;1.充分透析是抢救成功的关键所在 2.当出现下列任何指征时即开始透析 肾衰竭症状，少尿或无尿，容量超负荷，持续恶心呕吐，意识丧失等 生化指标异常，比如高钾血症和严重代谢性酸中毒 可考虑对高钾血症高危的病人开始行预防性透析;透析模式：应采用分子截留量20,000－40,000D的高通量透析器实施透 析或透析滤过对肌红蛋白（肌红蛋白分子量17,500D）清除更有效 透析剂量：视病情而定，3次/w，甚至每天透析，避免血钾突然升高;3.连续性肾替代治疗（CVVH、CVVHD、CVVHDF）适应征：;;肾脏替代治疗 6人 IHD 6人 41例次 CRRT 4人 238h ;;;;;加强营养治疗，促进伤口的修复 合理应用抗生素控制感染 密切监测、充分评估并维护和支持重要器官的功能 对于两周内肾功能未恢复者进行精细的液体管理 应注意血液净化治疗的时机、剂量，防止治疗不足 或者治疗过度;;内容提要;;;;典型病例 陈**，男，32岁，受瓦斯爆炸伤害被救出、转运到医院后2小时即按照救治原则进行了治疗，避免了肾脏陷入不可逆性损害。;谢谢！