行政院环境保护环境教育设施场所认证申请书.docVIP

行政院環境保護署環境教育設施場所認證申請書1.申請單位請完整填寫本表紅線框內各欄並備齊各項文件。 2.請詳閱填表注意事項。 設施場所名稱 申請單位 設施場所地址或座落 □□□□□ 申請單位地址 □□□□□ 負責人 申請單位統一編號 (自然人免填) 全職環教專業人員姓名 身分證統一編號 聯絡人姓名 聯絡人行動電話 聯絡電話 電子郵件信箱 設施場所網址 檢 1.□設施場所之所有權、管理權或使用權證明文件影本 2.□申請單位依法須取得政府機關核准設立、登記者，其核准設立、登記證明文件影本 3.□設施場所依法須取得政府機關許可始得營運者，其營運許可證明文件影本 4.□環境現況及自然或人文特色主題與內容之證明書(含 照片、位置圖及配置圖；並請註明土地及建築物面積) 5.□環境教育專業人力配置表(含國民身分證影本、在職證明、勞保及健保等相關投保資料影本、環境教育人員認證文件影本，若尚未取得認證文件者，請提供學歷證件影本及經歷專長資料) 6.□環境教育課程方案(含教學目標、課程名稱、課程大綱、授課方式) 7.□經營管理規劃書【含簡介、願景、能力、經歷、安全維護（需檢附最近一期消防安全設備合格證明影本）、環境負荷、營運目標、財務計畫及開放時間等】 8.□申請單位近3年辦理環境教育相關證明文件 (格式如附表) 9.□回郵信封 10.□其他： 1.本申請書填報資料及附件如有不實記載，願負一切法律責任；核發機關必要時可送請有關機關查證，如有不實記載，依法究辦。 2.核發機關將公開取得認證之環境教育設施場所資料設施場所名稱、、、認證日期及字號、認證有效期、、環境教育人員 程序審查結果 符合「環境教育設施場所認證及管理辦法」第4條規定，通知繳費。 不符「環境教育設施場所認證及管理辦法」第4條規定且逾期未補正，駁回申請。 承辦人 副所長 主任秘書 組長 副署長 所長 核稿 署長 （100.09） 行政院環境保護署環境教育設施場所認證申請書注意事項一、申請環境教育設施場所認證申請書請寄至：「桃園縣中壢市民族路段260號5樓，環保署環境保護人員訓練所收」。函件請以掛號投遞，如郵件以平信寄遞發生遺失遲誤，自行負責。 二、申請文件請依申請書「檢送之文件」欄位內所列順序檢附文件、編排頁碼，並以迴紋針勿膠裝夾於左上角平放信封內，每封袋以裝件申請書為限： (一)本申請書應使用本所制式格式，各欄均須詳實填寫，所填資料必須與所件上各項資料相符。 ()申請書及附件總計60頁以內為原則再生紙雙面印製 (三)相關說明資料內文字體為標楷體，大小為14。 ()各項證明文件（雙面者，含正、面）影本，請註明「與正本相符」之核章，並加蓋騎縫章（若無專用騎縫章可以申請單位之戳章或印信等代替）。 ()若學歷證件為國外單位頒授者，應譯妥中文，並經法院公證或我國駐外單位或教育部認證後，始予採認。 ※(七)回專用信封 1.寫明申請單位全銜、地址，及貼足掛號郵資之標準信封（通知程序審查結果或繳費用）。 2.寫明申請單位全銜、立案地址，及貼足掛號郵資（以原件重量加15公克）之可容納A4大小之信封（寄送通過認證之證明文件）。 (八) 檢(九) 勞保及健保等相關投保資料影本，若為5人以下員工未滿5人的小型公司、行號或其行業請檢附就業保險投保資料影本。 三、程序審查：依據第條規定，依據第條依據第條第項規定，申請認證者於接獲及所需審查文件之數量式份四、審查：依辦法第條規定，，。五、得於認證有效期間內隨時派員訪查環境教育設施場所，並就環境教育實施狀況要求提供必要資料。依辦法第條規定，經認證之環境教育設施場所有下列情形，得廢止其認證： (一)環境教育成果報告內容不實。 (二)無正當理由拒絕中央主管機關之訪查或提供必要資料。 (三)申請者喪失對該設施場所之所有權、管理權或使用權。 (四)(五) (六) (七) (八)(九)(十)其他違反本辦法規定，限期改善未改善完成者。 七、申請環境教育設施場所認證之疑義，請電洽（03）4020789轉661~666。 編 號 活動、訓練、研習課程 日期 （年月日） 時數 參加人數（人） 活動經費（仟元） 協辦單位 備註 起 迄 本填報資料及附件如有不實記載，願負一切法律責任；核發機關必要時可送請有關機關查證，如有不實記載，依法究辦。 申請單位用印【單位印信、關防或公司登記章】 負責人簽名