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广州开发区黄埔区创客空间和孵化器 培育瞪羚企业奖励资助申请审批表 申请单位（盖章）： 联系人： 联系电话： 联系传真： E-mail地址： 申报日期： 年 月 日 广州开发区科技创新局（黄埔区科技局）广州开发区科技创新和知识产权局 二○一六七年三八月制 申请单位基本信息 单位名称 创客空间名称 法人代表 联系电话 联系人 联系手机 单位地址 邮编 固定电话 传真 开户银行 账号 开户名 银行信用等级 培育的瞪羚企业情况 企业名称 法人代表 联系电话 联系人 联系手机 单位地址 邮编 固定电话 传真 入驻时间 年 月 日 认定瞪羚企业时间 年 月 日 认定瞪羚企业前进入的其他创客空间或孵化器 拟申请奖励金额（元） 单位意见： 本单位承诺所提供的申报材料真实、合法，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，愿意退回已资助款项。 单位法定代表人（签字或法人章）： （单位公章） 年 月 日 以下内容由开发区管委会相关部门填写 政策研究室审核意见 复审： 终审： 盖章 年 月 日 年 月 日 广州火炬中心初审、初核和复审： 经办人（签名）： 日期： 上环节□是□否符合规范要求 □上述不符合规范要求的情况已改正 广州火炬中心孵化器管理部负责人（签名）： 日期： 上环节□是□否符合规范要求 □上述不符合规范要求的情况已改正 广州火炬中心领导（签名）： 日期： 区科创局领导审核审批 上环节□是□否符合规范要求 □上述不符合规范要求的情况已改正 副局长意见： 签名： 日期： 办结情况 签名： 日期：