2014急性消化道大出血的快速诊断及处理图文ppt课件.ppt

临床研究证据 生存率比较(RCT，n=921) 肝硬化分层及不良事件 n engl j med 368;1, 2013 轻度 中度 重度 食管静脉曲张 针对凝血功能异常的处理 依据： 基础疾病（如慢性肝病、血友病） 临床用药（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、特殊抗生素等使用） 凝血指标（如INR>1.5、血小板减少<5000/ml、纤维蛋白原水平） 目前状态（如DIC） 案例分享 男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血 案例分享 胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会） 人类需要伟大思想家的指引。中国人说：天不生仲尼，万古如长夜。正是有了老子、释迦牟尼、苏格拉底、柏拉图、亚里士多德，人类才从根本上告别了荒昧，走向人文、理性、高贵。 人类需要伟大思想家的指引。中国人说：天不生仲尼，万古如长夜。正是有了老子、释迦牟尼、苏格拉底、柏拉图、亚里士多德，人类才从根本上告别了荒昧，走向人文、理性、高贵。 急性消化道大出血的快速诊断及处理 王小云 无锡市第二人民医院 xiaoyunwang68@ 王小云， 无锡市第二人民医院 复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（DDW）2次获得海报交流。2013年入围无锡社会事业领军人才。 主要内容 消化道大出血是一种临床表现 紧急处理 消化道大出血的诊断思维 消化道出血的风险评估 有效处理消化道大出血 临床案例分享 消化道大出血的表现 呕血（鲜血、咖啡色液体、血块） 黑便或血便（柏油样便、血便） 贫血面容 心动过速 体位性低血压 低血压 如何判断量 如何发现消化道出血 出血量的评估 呕血黑便量、颜色、速度 心率、血压、面色及其变化 血色素水平及其变化 5-10ml OB(+) 50-100ml 黑便 250-300ml 呕血 ≥400-500ml 全身症状 ≥1000ml 周围循环衰竭 消化道大出血的紧急处理 平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息 开发静脉通路（外周静脉/中心静脉） 维持生命体征 补充液体，包括晶体和胶体 使用血管活性药物 针对病因/病理生理特征使用有效止血药物 保护重要脏器 有效灌注/有效氧合作用，如吸氧 消化道大出血的诊断思维 是否消化道大出血 咯血/腹腔出血 出血的部位在哪里 上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血 出血的原因判断 静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血 出血活动性的评估 肠鸣音/尿素氮/血色素 病史有助于出血部位与原因 消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌 食管胃静脉曲张破裂出血 结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血 年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断 特殊症状/体征/检查发现有助于出血诊断 BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1–iv6. 急性上消化道出血的病因 诊断 比例 (%) 消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎 5-15 静脉曲张 5-10 Malloy Weiss 撕裂伤 15 上消化道肿瘤 1 血管畸形 5 罕见情况 5 急诊胃镜检查 指证 明确出血原因/开展内镜下治疗 条件 生命体征稳定/清空胃腔内残留血液 家属理解 准备与备选措施 气管插管/液体和血液 内镜下治疗措施/三腔管 消化道出血住院死亡危险因素(回顾性) 静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38) 非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31) Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36 胃镜检查 上消化道大出血风险分级 国际共识推荐对患者进行风险评估。 内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。 风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机 Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分。 初始评估与风险分层 内镜诊断与治疗 内镜成功止血后药物治疗 内镜止血失败后手术/介入放射 浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1 AIMS65 优于GB与Rockrall 2 比较Blathford、Rockall、 Charlson风险评估系统3 对于PUB，内镜Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血风险更高4 Over-the-scope-cli