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第二十七章 调血脂与抗动脉粥样硬化药 动脉粥样样硬化（atherosclerosis，AS） 缺血性心脑血管病的病理基础，主要表现为受累动脉的内膜部位脂质沉积，单核和淋巴细胞浸润，血管平滑肌细胞迁移、增生。 【抗AS药分类】 1.调血脂药 2.抗氧化药 3.多烯脂肪酸类 4.保护动脉内皮药; 第一节 调血脂药 【基本概念】 1.血脂：胆固醇(Ch,包括胆固醇酯CE和游离胆固醇FC,两者相加TC),甘油三酯(TG)，磷脂(PL)，游离脂肪酸(FFA)。 2.脂蛋白（LP）：血脂+载脂蛋白（apo）组成。 apo有多种，主要为apoA和apoB。 LP分CM(转运外源性TG和CH)、VLDL(转运内源性TG)、IDL、LDL(转运内源性Ch)、HDL（将Ch由肝外转运至肝）。 3.高脂蛋白血症：主要为CM、VLDL、IDL、LDL及 apoB↑；而HDL及apoA↓。分型（P244);调血脂药分类;一、主要降低TC和LDL的药物 ㈠羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂 简称他汀类，新型治疗高胆固醇血症的药物 洛伐他汀（lovastatin),辛伐他汀（simvastatin）， 普伐他汀(provastatin),氟伐他汀(fluvastatin) 【体内过程】p246 除氟伐他汀外，口服吸收不完全 洛伐他汀和辛伐他汀在体内打开内酯环方有活性 肝脏代谢，T1/2为1-3h; （1）抑制肝脏合成胆固醇。 （2）肝细胞膜LDL受体表达↑,血浆LDL清除↑。 （3）VLDL合成↓，代谢↑； HDL略↑，对TG作用弱。 特点：主要降低血浆LDL-C和TC浓度（剂量依赖性），用药2周明显显效。 2.非调脂作用 3.肾保护作用 【临床应用】1.胆固醇↑为主的高脂血症。; 2.其他：肾病综合征、血管成形术后再狭窄、心脑血管急性事件的预防等。 【不良反应 】少、轻。 血清转氨酶↑、碱性磷酸酶↑、骨骼肌溶解症，如肌痛、肌无力、肌酸磷酸激酶↑等。 孕妇和哺乳妇女、活动性肝病禁用。 ㈡胆汁酸结合树脂：碱性阴离子交换树脂 考来烯胺（cholestyramine,消胆胺）、 考来替泊（colestipol,降胆宁） 【降脂原理及特点】 口服不吸收，在肠道与胆汁酸形成螯合物，阻碍胆汁酸重吸收。;1.食物中脂类（胆固醇）吸收↓。 2.加速肝脏胆固醇向胆汁酸转化。 3.肝细胞膜LDL受体↑，血浆LDL↓，TC↓。 4.代偿性肝脏HMG-CoA还原酶↑，应与他汀类合用。 特点???主要降低血浆TC和LDL-C浓度。 【临床应用】 胆固醇↑为主的高脂血症。应与他汀类合用。 ;【不良反应】 口感差、腹胀、便秘；高氯酸血症； 脂溶性维生素缺乏；影响噻嗪类、香豆素类、洋地黄类吸收，不宜同时服用。 (三)酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制药 甲亚油酰胺（melinamide) 降低血浆及组织胆固醇，适用于II型高脂蛋白血症。 ;二、主要降低TG及VLDL的药物 （一）贝特类（fibrates） 氯贝特（clofibrate，安妥明），吉非贝齐（gemfibrazil）， 非诺贝特（fenofibrate， 立平脂），苯扎贝特（benzafibrate，必降脂） 【药理作用】 1.调脂作用 特点:(1)血浆TG、VLDL-C↓：增加脂蛋白脂酶活性（LPL)(TG分解↑）；抑制乙酰辅酶A羧化酶(TG和VLDL合成↓ )。 ;（2）血浆HDL↑：增加HDL的合成，减慢清除，VLDL中的TG与HDL中的Ch互换↓。 （3）促进LDL颗粒的清除 贝特类能激活核受体-过氧化物酶体增殖激活受体?(PPAR- ?),调节LPL、apoAI等的表达。 2.非调脂作用:吉非贝齐有促apoA合成和抗Pt聚集作用、降低凝血因子活性、抗炎等。 【临床应用】TG和VLDL↑为主的高脂血症。 【不良反应】胃肠反应，肝功异常。肌痛，横纹肌溶解症。 ;; 阿昔莫司(acipimox) 作用类似烟酸，口服吸收快而全，作用较强而持久，使血浆TG明显降低，HDL升高，不良反应少而轻。 三、降低LP(a)的药物; 第二节 抗氧化剂 普罗布考（probucol,丙丁酚） 1.抗氧化作用: 强，阻断脂质过氧化，抑制LDL的氧化修饰（ox-LDL生成↓） 2.调脂作用:不理想（TC、LDL-C↓，同时HDL-C、apoA1 ↓ ） 3.对动脉粥样硬化病变的影响：较长期应用可使病变停止发展或消退 4.用于各型高胆固醇血症 5.不良反应：少而轻，用药期间注意心电图变化。; 第三节 多烯脂肪酸类,又称多不饱和脂肪酸（PUFAs） 分n-6型（植物油）和n-