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呼吸内科常见病规范模版 福建中医药大学附属人民医院 呼吸科 肖明耿 肺炎的诊断 一、肺炎的诊断依据： 1. 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和/或湿罗音； 4. WBC10×10^9/l,或4.0×10^9/l,伴或不伴核左移； 5. 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液； ??? 以上1－4项加第五项，除外肺结核、肺部肿瘤、非感染肺间质性疾病，肺气肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性细胞浸润症，肺血管炎等即可诊断。 ? ? 二、重症肺炎的诊断标准如下： ????主要标准： ????1. 呼吸衰竭需要机械通气。 2. 48小时内肺部浸润扩大≥50％。 3. 感染性休克或需要应用血管活性药物4h。 4. 急性肾功能衰竭，尿量80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐2ug/dl ????次要标准： ????1. 呼吸频率≥30次/分。 2. PaO2/FiO2250。 3. 双侧或多叶炎症。 4. 收缩压90mmHg。 5. 舒张压60mmHg ?? 凡符合1条主要标准或2条次要标准 可诊断重症肺炎。 肺炎模版 姓名: 翁永忠 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 38 住院号: 0000089557001 2006-06-02 16:10 首次病程记录 翁永忠，男，36岁，以“发热伴咳嗽咳痰3天”为主诉，于2006-06-02 14:41由门诊拟“右上肺炎”步行入院。 现病史: 缘于入院前3天 淋雨后感全身乏力、酸痛、头痛，以后感畏冷、寒战，随后出现高热，体温达39.2℃，发热无明显规律性。无伴明显鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘， 无胸痛、咯血，无头晕、视物模糊，无恶心、呕吐、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无关节痛。就诊于社区诊所，考虑“感冒”，予退热及静脉输液（具体不详），体温降至正常。 入院2天前 再次发热，体温达39℃，伴咳嗽，阵发性，与体位无关；咳痰，痰白粘，量多；鼻塞、流涕、咽痛，出现恶心、呕吐，呕吐物为清水泡沫样物质，非喷射状。无腹痛，无腹泻，无黑便。 入院1天前 就诊于“茶亭医院”，予退热及输液治疗（具体不详），体温降至正常。入院3小时前热达38.2℃，无畏冷、寒战，就诊我院，门诊查血常规：WBC 9.9×10^9/l，NE%83.7％，胸透示右肺上叶炎症。拟“右上肺炎”收住我科。发病以来，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 否认结核、乙肝等传染病史，有“先锋霉素、阿莫西林、芬必得”过敏，未发现食物过敏史。 4.查体：T: 37.3℃ P: 122次/分 R: 21次/分 BP: 134/64mmHg。 神志清楚，呼吸平稳，舌红苔黄厚腻脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率122次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 5.辅助检查：血常规（06.6.2 本院）：WBC9.9×10^9/l，NE%83.7％， 胸透（06.6.2 本院）：右肺上叶炎症。 初步诊断: 中医诊断: 咳嗽