医院等级评审血透室必备_1.doc

浙江省综合医院等级评审标准 1 等级医院评审材料病案管理 145 血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 183 浙江省综合医院等级评审标准 （2010版） 恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印 2010.11 一类指标（否决指标） 一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。 本栏发生的项目：无□ 有□ 编号（ ） 是否达标： 是□ 否□ 编号 评审内容 否决标准 检查方法 1 依法执业 (1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业 首先查同级卫生监督部门提供的无违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》的证明材料，或违反上述法律法规的行政处罚资料 （1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，与《医疗机构执业许可证》正、副本诊疗科目核对，核查是否超范围执业； 随机抽查三个病区，每个病区抽一份住院病历记录，核查是否超范围执业，重点核查开展二、三类医疗技术情况； 查《医疗机构执业许可证》正、副本，有无按时校验，评审期内有无暂缓校验记录 (2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （2）随机抽查三个病区，每个病区抽查一份住院病历，查病程记录、护理记录、检查报告单，记录其医师、护士签名，与相关管理部门核对医师、护士资格证书，核查有否使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆 （3）无私自组织血源、采集血液、单采血浆情况。查输血科（血库）血液进库和出库记录，血液全部由采供血机构提供。 舟山地区急救用血按规定报省卫生厅审批后执行，查省卫生厅批文 （4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果 （4）查同级疾控部门提供的无违反《中华人民共和国传染病防治法》的证明材料，或违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果 的通报 同上 （5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术 （5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的应取得《母婴保健技术服务执业许可证》。查省卫生厅核发的遗传病诊断和产前诊断的许可证；设区的市级卫生行政部门核发的婚前医学检查的许可证； 县卫生局核发的助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的许可证 （6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品 (6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识 2 医疗安全 （7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故 （7）省卫生厅提供评审期内省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件 3 诚信执业 （8）违规发布虚假医疗广告 （8）查同级工商行政管理部门提供的未发布虚假医疗广告的证明材料 （9）提供虚假统计数据和申报材料 （9）对医院提供统计数据和申报材料进行现场核查（如财务科、人事科、病案室），并与省卫生厅提供的统计数据核对 （10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响 （10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料 4 行风建设 （11）就诊病人综合满意度＜85% （11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果 （12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件 （12）提供当地纪委、检察部门资料。“发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三人以上，并被追究刑事责任的情况，以法院判决书为准。“严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核 5 重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一： （13）因管理原因直接造成重大事件 （14）其它原因造成重大事件隐瞒不报 （13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。“重大事件”指疏于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件 6 指令性任务 （15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务 （15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务 二类指标（准入指标） 一、综合管理