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河南省科技著作出版项目资助申请书 （2014年度） 著作名称 ： 所属学科 ： 申 请 人 ： 所在单位（签章）： 填表日期： 河南省科学技术厅制河南省科技著作出版项目资助申请书 一、基本信息 项目基本信息 书 名 所属学科 著作类别 稿面字数（含图） 黑白图插页 彩图插页 交稿时间 拟出版时间 拟出版册数（册） 册 申请人信息 姓 名 性别 出生年月 学 位 职称 主任医师 主要研究领域 电 话 电子邮件 工作单位 详细地址 邮编 申请人简历 合著者 姓名 性别 年龄 技术职务或专长 参加编写章节 签字 说明：提交原件须有合著者签字 申请人已取得的与所申报著作内容相关的学术成果 著 作 内 容 介 绍 关键词（用分号分开，最多5个） 目 前 国 内 相 关 领 域 的 专 著 申请人所在单位学术委员会的评价意见 （著作出版的预期作用及影响、作者的新思想与同类专著水平的比较等） 同行专家评审和推荐意见 专家 推荐 意见 (一) 推荐专家签字： 年 月 日 专家 信息 姓名 工作单位 职称 从事专业 联系电话 专家 推荐 意见 (二) 推荐专家签字： 年 月 日 专家 信息 姓名 工作单位 职称 从事专业 联系电话 专家 推荐 意见 (三) 推荐专家签字： 年 月 日 专家 信息 姓名 工作单位 职称 从事专业 联系电话 预定的出版社的评价意见 出版社盖章 年 月 日 出版社基本信息 出版社名称 单位负责人 通信地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 拟出版时间 年 月 经 费 预 算 申请经费（万元） 自筹经费（万元） 经费支出预算 预算项目 单价 数量 金额 备注 编辑费 校对费 正文用纸费 正文排版费 正文印制费 黑白图插页印制费 彩图插页印制费 封面印制费 装订费 经费预算合计 申请者所在单位审查意见 （签 章） 年 月 日 1