脓毒症脑病ppt课件.ppt

* 脓毒症脑病 脓毒症是急危重症患者的一个病理生理过程，而脓毒症脑病(septic encephalopathy，SE)作为严重脓毒症患者最常见的并发症之一，在危重病监护病房内十分常见。但是，由于脓毒症脑病的临床表现多种多样且没有特异性；其发病机制目前也不十分明确，以及急危重症患者存在药物镇静、机械通气等多种干预措施；这些在主观和客观上均一定程度地造成了对脓毒症脑病认识上的不足和发病率的低估，进一步影响了对脓毒症脑病的诊治。 流行病学 目前，因诊断标准和临床工作者认识的不一，有关脓毒症脑病发病率的报道存在很大的差别，介于8％一70％，它是内科ICU患者最常见的神经功能障碍的原因之一。 Young等通过随访ICU内69例脓毒症患者，发现有20例未并发脑病，而49例合并不同程度的脓毒症脑病，且其病死率与脑病严重程度呈正相关，未并发脑病者无一例死亡。另有报道称脓毒症患者并发脑功能异常的比例更是高达84％。 可见，脓毒症脑病的发生率和病死率均很高。 发病机制 炎性反应 脓毒症时，炎性反应累及全身，造成广泛的内皮细胞损伤，使微循环阻塞、组织器官灌注减少；同时活化的中性粒细胞聚积，大量产生溶酶体酶和氧自由基等介质，导致细胞损伤，这是脓毒症诱发多器官损害和衰竭的共同机制。虽然脓毒症时脑内不出现中性粒细胞聚积，但并不妨碍炎性递质穿透血一脑脊液屏障。对培养的脑内皮细胞观察发现，虽然TNF、干扰素γ不能对细胞间紧密连接产生明显影响，但可通过加强胞饮作用增加内皮细胞通透性，使炎性递质进入脑内。给动物脑内注射IL-1能复制催眠样效应和其他与脓毒症相关性脑病相似的表现，并作用于下丘脑引起发热。在蛛网膜下注射TNF后脑组织氧摄取和脑血流量下降，并使颅内压和脑脊液乳酸含星升高。TNF还能促进内皮素的释放，抑制大脑内皮细胞和平滑肌细胞中NO的合成。 发病机制 脑内信号系统的激活 应激状态下，机体神经内分泌系统、自主神经系统和行为结构的反应，实质上是由一系列激活信号诱发的。脑内信号系统主要由两条通路所介导：即迷走神经和脑室周围器官。一旦发生系统性炎性反应，激活信号就会向脑内更深的层次扩散，包括控制行为、神经内分泌和自主反应部位，诱发炎性递质的合成与释放。信号通路将直接或问接影响小胶质细胞、星形胶质细胞及神经元，并最终对神经内分泌和神经传导起调节作用。内皮细胞如同星形胶质细胞一样，也是血一脑脊液屏障的主要组成部分，并参与了上述调节过程。脓毒症时，内皮细胞激活可引起脑内多种递质的产生。这些激活信号对于脑功能有显著影响，其效应如果足够强就会转变为病理性反应，继而诱发脑病。 发病机制 神经递质失衡 这是危重患者出现精神异常的机制之一。由于神经递质释放及其受体表达改变，脓毒症时胆碱能系统、脑β肾上腺素能系统及γ氨基丁酸系统均受损，这在与行为和情感相关的结构——皮质和海马中表现尤为突出。同时，内毒素攻击可损害海马中突触传导和锥体神经元细胞的兴奋性。有证据表明，NO、细胞因子和前列腺素可调节β肾上腺素能、γ氨基丁酸、胆碱能等系统的神经传导。炎性递质的表达和皮质活性的降低与脓毒症大鼠模型的表现相关。 许多资料提示，支链氨基酸与芳香族氨基酸比值的降低可能与脓毒症相关性脑病的发生有关。例如，芳香族氨基酸水平的升高与APACHE II评分及病死率升高显著相关，血浆芳香族氨基酸浓度可预测脑病的严重程度，提示它们在其病理过程中可能发挥重要作用。 发病机制 氧化应激和细胞凋亡 脓毒症动物脑内多个区域早期呈现短暂的氧化应激反应，特别是海马和皮质；NO可诱发氧化应激，并产生过氧化亚硝酸盐。例如，脓毒症大鼠在出现低血压之前其延髓自律中枢内诱生型一氧化氮合酶(iNOS)表达增强，线粒体内I、Ⅳ复合体功能障碍以及超氧阴离子大量产生。业已明确，氧化应激反应的直接后果可诱发凋亡。脓毒症大鼠体内发生线粒体介导的细胞凋亡，同时伴有细胞内促凋亡因子降低和抗凋亡因子升高。同样，脓毒性休克死亡患者中，其脑内自主神经、神经内分泌和行为反应区域均发现神经元细胞和小胶质细胞凋亡。其凋亡程度除与细胞iNOS表达相关外，还与NO、谷氨酸盐、TNF和葡萄糖含量密切相关，并对血-脑脊液屏障的通透性起重要作用。 发病机制 内皮细胞激活和血一脑脊液屏障破坏 内毒素及多种促炎细胞因子能激活脑血管内皮细胞，诱发黏附分子表达，并可促进IL-1、TNF、IL-6产生和内皮细胞表达iNOS。这些促炎细胞因子、NO与周围脑细胞相互作用，引起脑内炎性反应的发生和发展。 内皮细胞激活则造成一系列不良后果：(1)血管紧张度改变，微循环障碍，以及凝血紊乱致缺血或出血性损害；(2)对氧气、养分及代谢产物转运功能的损害；(3)血-脑脊液屏障的破坏，将促使神经毒性物质通透性增加。据报道，脓毒症患者精神异常与脑血流和氧供改变无明显相关性，而与脑血流的