新农合调查表卫生经济的研究所.docxVIP

调查问卷编号农户调查问卷您好！我来自卫生部卫生发展研究中心，正在进行农户调查。我们调查的目的是了解农民医疗服务需求与利用以及您从新型农村合作医疗（新农合）和医疗救助制度中受益情况，从而为政府完善相关政策提供信息，希望能够得到您的配合。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况就可以了。您的回答受到国家《统计法》的保护，我们收集到的所有信息，只用作相关的分析研究。有关您家庭或个人的信息，不会出现在任何场合。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！省（自治区）县乡镇村被调查人姓名被调查人家庭电话或手机调查员签名日期年月日审核员签名表A:家庭常住人口基本情况调查表（常住人口是指在本地居住一年以上，包括亲戚、保姆等，但不包括外出一年以上的家庭成员）编号Code内容填表信息（请将2010年在新农合里报销过和获得医疗救助的人员名字写出）1A1个人编码（第一个填写户主的信息，编码为01，以下依次编码为02，03，04，…）01户主02030405062A2姓名3A3实足年龄（周岁，婴儿填0）4A4性别 1.男 2.女5A5与户主的关系：1.户主 2. 配偶 3. 子女、媳、婿 4.孙子女5.父母、岳父母 6. 祖父母 7. 兄弟姐妹8. 其他6A6如果15岁及以上婚姻状况：1.未婚 2.已婚3.离婚 4.丧偶7A7如果15岁及以上，最高文化程度：1. 文盲2.小学3. 初中4 .高中（中专）5.大专6. 本科及以上8A8与同龄人相比，个人健康状况：1.非常差 2.比较差 3.一般4.比较好 5.非常好家庭成员吸烟情况调查9—17题9A9您是否吸过烟，即使是一、两口？ 1.是 2.否（结束A部分问卷）10A11您多少岁开始有规律每天至少吸1支烟或1钱（5克）烟叶？（没有规律吸烟请填99）11A12a过去30天，您是否还在吸烟？ 1.是（→13题） 2.否（答12题后结束A部分）12A12b您戒烟多长时间了？ 1．6个月 2. 6个月—1年 3. 1年—2年 4. 2年以上 5. 记不清.13A13过去30天，您主要吸哪种类型的烟？1.卷烟（机制） 2.雪茄 3.手卷烟 4.烟丝（使用烟斗） 5.其他__________如果您主要吸机制卷烟或雪茄，请回答14-17题14A14过去30天，您主要抽什么品牌的烟？（名称）15A15这种品牌的烟每盒多少钱？（不详填99）16A16您现在平均每天吸多少支烟？17A17如果卷烟价格提高，例如，2元/包涨到3元/包，1元/包涨到1.5元/包，您会如何办？1.从此戒烟，不抽了； 2.减小抽烟量； 3.抽更便宜的烟；4.买烟叶自己用手卷烟来抽； 5.不知怎么办； 6.不改变吸烟量。B表: 农户对新农合和医疗救助制度的了解和利用1E22010年，您家是否参加了新农合？ 1.是 2.否（→7题）2010年参加了新农合请回答2—6题2E2a2010年，您家参加新农合自己缴费_____元/人。3E2b2010年，您家参加新农合为_______档（在有分档的地区填写）。4E1b您了解新农合的补偿方案吗？1.不知道 2.只知道能报销，不知道比例 3. 知道报销比例5E1c2010年，您家有人通过它报销过医药费吗？（在实行门诊统筹的地区填写）1.只报销了住院费 2.只报销了门诊费 3.住院门诊均报销过 4.未报销过任何费用6E1d2010年，您家门诊总共报销了_____元？（在实行门诊统筹的地区填写）调查居民对医疗救助的知晓情况7B62010年，您家属于是否属于民政部门确定的下列几种对象中的一种？（如果选择前五种之一，需要继续回答8题）1.五保户 2. 特困户 3.低保户 4. 重点优抚对象 5. 其他救助救济对象 6.以上都不是（→9题）8B6a若是，最主要原因是什么？1.劳动力少 2.自然条件差或灾害 3.因疾病损伤影响劳动能力4.因治疗疾病 5.人为因素（如赌博等） 6.其它____________9B6b2010年，您家是否被确定为政府的医疗救助对象? 1.是