低HDLC与冠心病关系.pptVIP

低HDL-C与冠心病关系的研究及治疗进展 南京医科大学第一附属医院心脏科 朱铁兵 目前公认： 低HDL-C是冠心病独立的 危险因子 HDL-C异常的原因 遗传：Tangier病，LACT缺乏等HDL低下。CETP基因突变HDL部分增高。 高TG血症 药物 体重 饮食 运动 雌激素 吸烟 饮酒 HDL抗AS的机制 具有胆固醇逆转运作用，即将动脉壁中多余的胆固醇直接或间接运给肝脏组织，经相应的受体途径代谢。 具有抗体内LDL被氧化的作用。与HDL含丰富血小板激活因子-乙酰水解酶有关。 加强PGI2的作用，促进纤维蛋白溶解 显著抑制表皮因子诱导的血管平滑肌细胞的增生。 低HDL致动脉粥样硬化性：受遗传因子和环境因素的影响 Tangier病是一种ABCI基因突变所致疾病，，仅有极少量异常HDL为特征。LCAT是胆固醇酯化的酶，它在HDL及胆固醇代谢中起关键性作用。虽然LCAT全或部分缺乏均明显降低HDL（降至＜10mg/dL 但早发性CHD不常见。 CETP基因（CETP将HDL中的胆固醇酯变为几种富含甘油三酯的脂蛋白）发生突变，结果HDL水平升高，而冠心病发病危险呈中度升高。CETP基因的一种常见的突变，增高丹麦妇女的冠心病危险。提示遗传及环境因子都影响着低HDL的致动脉粥样硬化性；CETP活性不正常所致HDL水平升高可能致动脉粥样硬化。 可能的原因 较大、较松，HDL3颗粒较小，较紧密。此外，HDL2含apoA-1颗粒较多，不含apoA- HDL脂蛋白复合物有2个主要亚类：HDL2颗粒11。而HDL3含apoA-1及apoA-11两者的颗粒较多。晚近研究提示HDL颗粒的心脏保护作用可能因它们的大小和apo组成而改变。 现部分学者认为HDL3的保护作用比HDL2更强。 其他因素参与：PON活性，PLTP,肝脂酶，清道夫受体等。 治疗低HDL病人的最佳策略：1 非药物治疗 NCEP指南强调治疗低HDL的第一线治疗是改变生活方式（运动、中度饮酒、戒烟、摄食单价不饱和脂肪）。中等强度的有氧运动明显增加的HDL2水平。 生活方式的建议中应否包括饮酒，尚有争议，因为有饮酒过度的顾虑。此外，尚无前瞻性、随机化临床试验表明饮酒者动脉粥样硬化性事件减少。 许多病人，单靠非药物治疗未能明显升高HDL水平或降低LDL水平。 2 药物治疗 目前供临床应用的降脂药有4类：胆酸分隔剂（树脂类）、烟酸类（niacin）、贝特类衍生物和他汀类。树脂对HDL只有边缘性作用，故不予讨论。 烟酸 烟酸有升高HDL浓度、降低TG和LDL之效。但尚无大规模、随机化临床试验评价过它治疗单纯性低HDL的效果。持续释放的烟酸制剂剂量-依赖地引起肝毒性多于结晶体的常规烟酸，但有种中间-释放型烟酸的安全性似与常规烟酸同。 贝特类 贝特类明显降甘油三酯，升高HDL水平5%-10%。其升高程度可能与他汀类相近或超过他汀类。 贝特类对高TG低HDL水平的病人和LDL水平正常低HDL病人有心血管裨益Helsinki Heart study subgroup analysis HHSSA);Bezafibrate Infarction Prevention trial(BIP); The Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial(VAHIT)。 研究结果 HHSS诺衡4000中年男子5年。非致命性MI或冠心病死亡34%，HDL升高10%，LDL降低10%，TG降低43%。结果表明，HDL每升高1mg/dL（0.3mmol/L），CHD降低2-3%，与LDL改变无关。 VAHIT诺衡600mg;HDL水平40mg/dL,LDL,TC正常的男性CHD2500人。5.1年。平均HDL水平高6%，总TG低31%，而LDL无改变，降低致命和不致命性CHD 22%，明显降低卒中的相对危险29%。 BIP3090名发生过MI或稳定性心绞痛50岁、TC4.7-6.5;HDL≤1.2;TG≤3.4mmol/,6.25年。HDL升高18%，TG降低21%。但只降低小亚组TG(≥2.3mmol/L患者致命和不致命性MI和猝死。 他汀类 Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study 观察fluvastatin的效果，结果血管影像示HDL浓度35mg/dL（1mmol/L）的病人亚组受益最大。此外，这些病人无事件的寿命延长（虽然该研究的设计并未包括临床疗效的观察）。 AFCAPS/TexCAPS 证实了