中国2型糖尿病防治指南2010版ppt课件.ppt

手术治疗 肥胖是 2型糖尿病的常见合并症。 肥胖与 2型糖尿病发病的风险增高显著相关。 尽管肥胖症伴 2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内可改善血糖和其他代谢指标， 但这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。 此外，不少降糖治疗措施（如磺脲类、格列奈类、TZDS和胰岛素）在治疗过程中会增加体重。  临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴 2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。 2009年美国糖尿病学会（ADA）在 2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴 2型糖尿病的措施之一。  一、 手术方式与疗效 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有 2种： 1、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在 12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。 2、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。 随访 5年，2型糖尿病缓解率83%。 二、 手术缓解标准 术后仅用生活方式治疗可使A1c≤6.5%，空腹血糖≤7.0mmol/L，2h血糖≤10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为 2型糖尿病已缓解。  三、 手术适应症 虽然有小样本研究提示在 BMI21-29kg/m 2 间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据。因此手术适应症主要是肥胖症伴 2型糖尿病并符合下述条件者： 1、BMI≥35kg/m2，伴 2型糖尿病； 2、BMI32-34.9kg/m 2，伴 2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗 6个月以上A1c≥7%； 3、年龄在 18-60岁之间； 4、2型糖尿病病程≤5年； 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L； 6、无其他腹部手术的禁忌症。 四、 手术风险评估 手术治疗肥胖症伴 2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险，应严格掌握手术适应症并应在在与手术相关的技术基础较好并能够长期评估和随访术后患者的医疗单位开展手术。 多项 Meta分析显示，GBP术后 30天死亡率为0.3%-0.5%，90天死亡率为0.35%。 LAGB为0.1%。 术后并发症包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。 深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。远期并发症还包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。 建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。  高血压 目标为＜130/80mmHg. 生活方式的干预主要为健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。 供选择的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II受体拮抗剂（ARB）、钙离子通道阻断剂（CCB）、利尿剂、β受体阻断剂。其中 ACEI或 ARB为首选药物。 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。 联合用药推荐以 ACEI或 ARB为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂, 尤其是合并冠心病者。  血脂异常 不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%-40% 。 对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇4.5mmol/L以上者，应使用他汀类调脂药； 年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。 如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性。 2型糖尿病抗血小板治疗 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-150 mg/天作为二级预防措施。  2.以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施： 整体