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PAGE 1 计划生育技术服务机构设置申请表 申请单位：XX县人口计生局 拟设置机构：××县计划生育服务站 地址：××县××路××号 拟设机构的名称：××县计划生育服务站 选址：××县××路××号 建设用地总面积×××平方米（亩） 所有制形式：全额拨款事业单位 拟设床位：XX张 拟开展服务项目：（1）妇科检查及查环、查孕、查病（2）放置、取出宫内节育器术； （3）早期人工终止妊娠术（4）输卵管绝育术和输精管绝育术； （5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术；（6）中期妊娠引产术；（7）皮下埋植缓释系统避孕技术； （8）避孕药具不良反应的诊断、治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、性病防治知识的宣传、咨询和指导；围绕生育、节育、不育开展相关生殖保健服务； 资金来源及投资总额：财政拨款，总额×××万元 注册资金：××万元 其他 提交文件目录： (1)《计划生育技术服务机构设置申请表》 (2) 设置可行性研究报告 (3) 选址报告 (4) 建筑设计平面图 申请单位：××县卫生和计划生育局 （章） XX 年 XX 月XX 日 计划生育技术服务机构设置批准书 批准文号：×× 字（ ×× ）第 ×× 号 ××县卫生和计生育局 ——————————： 经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构： 名 称：××县计划生育服务站 选 址：××县××路××号 床位数：XX张 服务项目：（1）妇科检查及查环、查孕、查病（2）放置、取出宫内节育器术； （3）早期人工终止妊娠术（4）输卵管绝育术和输精管绝育术； （5）输卵管绝育术和输精管绝育术后的复通术（6）中期妊娠引产术； （7）皮下埋植缓释系统避孕技术（8）避孕药具不良反应的诊断、治疗；出生缺陷干预、优生优育咨询和指导；艾滋病、性病防治知识的宣传、咨询和指导；围绕生育、节育、不育开展相关生殖保健服务； 投资总额：×××万元 注册资金：××万元 其 他： 本批准书有效期至 XX年 XX月XX日止。 批准机关：××县卫生和计划生育局 （章） XX年 XX月 XX日 编号： 县卫生计生部门填写 计划生育技术服务机构执业许可 申 请 表 申 请 单 位 名 称：××县计划生育服务站 所 有 制 性 质： 全额拨款事业单位 上 级 主 管 部 门： ××县卫生计划生育局 地 址： ××县××路××号 联 系 电 话： ××××××× 中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制 填表说明 1、本表由申请《 计划生育技术服务机构执业许可证》的单位逐项填写，报发证部门审批。 2 、本表的受理机关和发证部门指市（地、州）级以上计划生育行政部门。 3、“一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。 4、“法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。 5 、“主要负责人”指主持人机构工作的负责人。 6 、“设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械各种节育手术包可只列“套”数，不需详细开列具体器械。 7、“人员情况”中“取得何种资格证书，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生及计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上的证书，请逐项填写。 8 、“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。 9 、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。 10 、本表中凡有“其它”栏的，均应填写具体内容或项目。 一般情况 单 位 名 称 （全 称） ××县计划生育服务站 批 准 文 号 ×× 字（ ×× ）第 ×× 号 地 址 ××县××路××号 邮 政 编 码 ×××××× 电 话 ××××××× 所有制形式 全额拨款事业单位 上级主管部门 ××县人口计生局 法定代表人 姓 名 陈×× 性 别 女 出生年月 1965.03 专 业 妇产科 职 务 服务站站长 技术职称 副高 最高学历 硕士研究生 主要负责人 姓 名 陈×× 性 别 女 出生年月 1965.03 专 业 妇产科 职 务 服务站站长 技术职称 副高 最高学历 硕士研究生 二、房屋、科室、床位情况： 占地面积 1000平方米 工作用房建筑面积 2800平方米 其中业务用房面积 2500