变更药品经营企业许可证.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 17 变更《药品经营企业许可证》 （零售企业） 申 报 资 料 申请人：（盖章） 张 三 联系人： 王五 联系电话： 0750-3281970 手机： 1382807527* 申请日期： 2008 年 3 月 28 日 受理编号： （受理窗口统一填写）  申报资料目录 序号 内 容 页 码 1 《药品经营许可证》变更申请表 3、4 2 《药品经营许可证》正、副本复印件 5 3 营业执照复印件 6 4 自我保证声明 7 5 变更事项涉及企业名称、注册地址、经营范围的，需提供《GSP认证证书变更表》一式三份；《GSP认证证书》 原件及复印件（未通过GSP认证企业除外） 8、9 6.1 变更企业名称相关资料： 工商行政管理部门核发的企业名称变更核准证明。 10 6.2 变更法定代表人相关资料： ①股东决议；②人事任免决定；③履历表；④身份证复印件；⑤最高学历证书原件及复印件。 11、12 6.3 变更企业负责人相关资料： ①人事任免决定；②履历表；③身份证复印件；④最高学历证明原件及复印件；⑤药师以上药学技术职称证明原件及复印件。 13、14 6.4 变更质量负责人相关资料： ①聘书；②履历表；③身份证复印件；④最高学历证明原件及复印件；⑤药师以上药学技术职称证明原件及复印件；⑥经劳动部门鉴证的用工合同。 15～17 申报资料目录 序号 内 容 页 码 6.5 变更注册地址相关资料： ①经营场所所处地理位置图；②营业场所平面布置图；③经营场所房屋产权证明文件。属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件；④经营场所设施设备目录；⑤质量管理文件目录；⑥企业门面、经营场所（分中药饮片配方区、处方药区、非处方药区）彩色照片各一张及企业从业人员合影照片一张。 18～23 6.6 变更仓库地址相关资料： ①仓库所处地理位置图；②仓库平面布置图；③仓库房屋产权证明文件。属租赁使用的，需提交租赁合同（协议）及业主房屋产权证明文件；④仓库设施设备目录；⑤仓储场所彩色照片（提供照片需反映仓库空调、温湿度计及分区情况）若干。（核减仓库的，不需提供本项要求的资料）。 24～28 6.7 变更经营范围相关资料： ①依法经过资格认定的药学专业技术人员名单及资格证书、聘书、经劳动部门鉴证的用工合同原件及复印件；②质量管理文件目录；③经营场所仓库设施设备目录；④经营场所、仓库平面布置图。（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。 29～33 7 《授权委托书》（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交） 34  江门市药品零售企业《药品经营许可证》 变更申请表 申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可上江门市食品药品监管局网站（ HYPERLINK ）下载。 申请人保证声明 本人已认真阅读过申请人须知并对此次验收申请保证如下： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。 如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。 申请人签名： 张 三 日期： 2008年3月25日 企业名称： 江门市××药店 企业地址： 江门市星河路36号 E-mail： 江门市星河路36号 申 请 人： 张三　　 填表时间： 2008年3月25日 联系电话： 0750-3281970 移动电话： 1382807527* 广东省江门市食品药品监督管理局制 许可证号 粤DB0900001 经营方式 零售 正本 流水号 NO.0000001 发证日期 2004年 12月31日 有效期 2009年 12月30日 发证机关 广东省江门市食品药品监督管理局 项目 原核准登记事项 申请变更事项 企业名称 江门市××药店 江门市×××药店 注册地址 江门市星河路36号